朱曉紅 龔仁蓉

（四川大學華西醫(yī)院胸心血管外科，四川 成 都610041）

臨床中患者術(shù)前高血糖容易引起關(guān)注，但術(shù)后應激性的高血糖往往容易被忽視。術(shù)后應激性的高血糖如不及時處理，對機體會造成極大的危害。高血糖易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、感染、呼吸功能不全、腦及神經(jīng)損傷，嚴重時引起多器官功能衰竭甚至死亡［1－3］，心臟手術(shù)患者術(shù)后應激性高血糖還會造成心律紊亂，傷口感染，帶機時間延長，呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，對心臟造成嚴重打擊，對患者的預后產(chǎn)生不良影響［4］?，F(xiàn)將我院120例體外循環(huán)術(shù)后應激性高血糖患者的護理對策總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者120例，其中，男55例，女65例，平均年齡（45±3.55）歲，術(shù)前診斷風濕性心臟病單瓣損害80例；冠心病10例；聯(lián)合瓣膜損害30例。術(shù)前心功能：2級45例，3級56例，4級19例，所有患者既往無糖尿病史，術(shù)前空腹血糖（4.5±0.25）mmol/L，均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前肝、腎功能均正常。

1.2 手術(shù)情況 本組患者均在我院手術(shù)室常規(guī)全麻，體外循環(huán)常規(guī)采用中度低溫，采用無糖預充液的條件下手術(shù)；其中二尖瓣置換70例，二尖瓣主動脈瓣置換30例，主動脈瓣置換10例，冠狀動脈搭橋術(shù)10例。體外循環(huán)時間（112.75±43.26）min，升主動脈阻斷時間（69.92±26.35）min，循環(huán)不平穩(wěn)1例。

1.3 監(jiān)測方法 體外循環(huán)患者均于術(shù)后回到監(jiān)護室，30min待生命體征穩(wěn)定后，查血氣分析時監(jiān)測血糖（為減少患者穿刺的痛苦，采集動脈血），2h測一次動脈血血糖，當血糖大于10mmol/L時，則根據(jù)醫(yī)囑給予相應的護理措施。60例患者隨機分成觀察組和對照組，觀察組60例為普通胰島素1U/h開始靜脈泵入治療，并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素泵入量，對照組60例為常規(guī)皮下注射普通胰島素，開始劑量為8U皮下注射，并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素皮下注射量，以后每1h監(jiān)測動脈血血糖。當血糖降至8mmol/L，則2h測1次，直至血糖降至8mmol/L以下，則 4h測1 次，直至達 6～8mmol/L，連續(xù)監(jiān)測48h，如無反彈，方可停止監(jiān)測血糖。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進行處理，均以（±s）表示，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者觀察指標比較(±s）

表1 兩組患者觀察指標比較(±s）

組別血糖控制在6～8mmol/L所需時間（h）糾正代謝性酸中毒所用胰島素量（U）氣管插管時間（h）觀察組4±0.55 5 8±0.65對照組 8±0.65 10 12±0.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 高血糖持續(xù)狀態(tài)引起的危害 機體處于高血糖狀態(tài)時，致組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂，組織和細胞脫水更易造成腦細胞損傷，白細胞超化和吞噬能力下降，使細胞免疫功能受損，易發(fā)生感染，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，肉芽組織形成減少，影響切口的愈合。高血糖可使二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全，嚴重高血糖可導致機體高滲透性非酮性昏迷和酮癥酸中毒。對于心臟手術(shù)患者，可造成心律紊亂，傷口感染，帶機時間延長，呼吸系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，對患者的預后產(chǎn)生不良的影響［4］。

3.2 術(shù)后應激性高血糖的主要原因 通過臨床觀察，心臟體外循環(huán)術(shù)后的患者出現(xiàn)應激反應常表現(xiàn)為：高血糖、低血鉀、代謝性酸中毒、低血壓、心率快等。在心臟手術(shù)期間，由于麻醉、創(chuàng)傷、低溫、血液稀釋等刺激因素，對機體造成強烈的刺激，以致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗，使血糖顯著增高［4－5］。手術(shù)的疼痛刺激、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸機的使用、患者精神煩躁不安、發(fā)熱等因素，均易導致血糖升高。本研究顯示：2例術(shù)后血糖大于18mmol/L且持續(xù)不降的患者，術(shù)前心功能差，均為4級；手術(shù)轉(zhuǎn)機時間和主動脈阻斷時間長；術(shù)后出現(xiàn)低心排，應用較大腎上腺素，多巴胺等血管活性藥物維持血壓，機體處于持續(xù)應激狀態(tài)，因多數(shù)血管活性藥物均有升高血糖機制，故出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島素治療效果差。術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平、且胰島素難以控制是病情嚴重的一個強力信號，給臨床治療和預后提供了有力的依據(jù)。2例患者由于術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，血壓忽高忽低波動較大，通過改善心功能，控制血壓和胰島素的泵入治療后，血糖降至10mmol/L以下。

3.3 靜脈泵入胰島素的優(yōu)勢 （1）經(jīng)靜脈泵入胰島素能夠較平穩(wěn)地控制血糖，我們可根據(jù)血糖的值，對照胰島素用量表來調(diào)節(jié)胰島素的泵入量；（2）能間接地指導監(jiān)護室醫(yī)生的用藥；（3）操作簡單，方便。經(jīng)靜脈泵入胰島素，可減少臨床護士的工作量，配制好的胰島素通過微量泵泵入，護士只需定時檢測血糖并在微量泵上調(diào)節(jié)胰島素的泵入量即可；（4）可控性好，不易反彈。應激性高血糖很多時候在幾個小時內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，如單純的皮下注射胰島素控制血糖效果欠佳或者僅能短暫降低血糖，血糖易反彈而再次升高，而經(jīng)靜脈持續(xù)泵入胰島素相對易調(diào)節(jié)，可隨時根據(jù)血糖指標調(diào)整胰島素用量，可控性好，且控制血糖平穩(wěn)，不易反彈。

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［2］Brown G，Dodek P.Intravenous insulin nomogram improves blood glucose control in the critically ill［J］.Crit Care Med，2001，29：1714－1719.

［3］Mecowen KC，Malhotra A，Bistrian BR.Stressinduced hyperglycemia［J］.Crit Care Clin，2001，17：107－124.

［4］Valerio G，F(xiàn)ranzese A，Carlin E，et al.A high prevalence of stress hyperglycamia in children with febrile seizures and traumatic injuries［J］.Acta Paediatr，2001，90（6）：618－622.

［5］Engin A，Bozkurt BS，Ersoy E，et al.Stress hyperglycemia in minimally invasive surgery［J］.Surg Laparosc Endosc，1998，8（6）：435－437.