胡莉萍

(荊楚理工學(xué)院校醫(yī)院，湖北荊門448000)

高血糖高滲狀態(tài)(HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床綜合征。因大多數(shù)患者在發(fā)病前口渴、多飲、多尿、體重減輕等糖尿病典型癥狀不突出，甚至無(wú)糖尿病癥狀，患者在各種誘因下突然發(fā)病，故易導(dǎo)致誤診誤治，加重病情。本病多見(jiàn)于老年患者，基礎(chǔ)性疾病較多，病情急，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，死亡率較高?，F(xiàn)將本人接觸到的13例患者的救治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男6例，女7例;年齡58～76歲;2例無(wú)糖尿病史，11例有糖尿病史6月至25年，其中3例采取飲食及運(yùn)動(dòng)療法控制血糖，余8例采取口服降糖藥治療。

1.2 誘因

不同程度的呼吸道感染4例，泌尿系感染1例，皮膚多處化膿性感染1例，急性胃腸炎2例，大量進(jìn)高糖、高熱量2例，停服降糖藥2例，誤輸高糖3例。其中5例感染患者在抗炎治療同時(shí)重疊有其它誘因，如靜注糖皮質(zhì)激素、主動(dòng)限水等。

1.3 臨床表現(xiàn)

13例中除2例患者因不清楚自己患糖尿病誤輸高糖及1例醫(yī)源性誤輸高糖發(fā)病較急外(1～5h發(fā)病)，其余10例發(fā)病較緩，約3～14d進(jìn)入高血糖高滲狀態(tài)。這10例早期有輕度的口渴、多飲、多尿，食欲及體重?zé)o明顯改變，中晚期上述癥狀加重，漸出現(xiàn)嚴(yán)重的煩渴、多飲、多尿、體重下降、食欲下降。有3例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的消化道癥狀，如惡心、不思飲食、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至飲水即吐、拒飲水、尿量明顯減少，甚至少尿、尿閉，加重了脫水。入院時(shí)3例呈低血壓休克狀態(tài)，血壓正常者也比平時(shí)下降(30～50)/(10～30)mmHg，呈重度脫水征。患者漸出現(xiàn)不同程度的精神神經(jīng)癥狀。1例譫妄、幻視、幻聽(tīng)，2例雙上肢陣發(fā)性抽搐，2例嗜睡，1例意識(shí)模糊，1例昏睡，2例輕度昏迷，2例肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，2例一過(guò)性輕癱患者錐體束征單側(cè) babinsk＇s sign(+)、(±)，1 例項(xiàng)強(qiáng)2橫指。13例患者體溫在37.5℃ ～40℃ 。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖35～98mmol/L，血鉀5.2～6.3mmol/L，血鈉 148～160mmol/L，BUN30.3～70mmol/L，二氧化碳結(jié)合力20～24mmol/L，血漿有效滲透壓349～480mOsm/L。

1.5 診斷

根據(jù)病史、誘因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查，13例患者均符合糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的診斷。

1.6 治療方法

①補(bǔ)液。本病脫水嚴(yán)重，失水量占體重的10%～15%，補(bǔ)液量按120ml/kg計(jì)算，24h補(bǔ)液6～10L。入院頭1～2h靜脈輸1000～2000ml生理鹽水，前4h輸入總量的1/3。如果患者胃腸道功能好，可輔助采取口服補(bǔ)液，血壓低者適當(dāng)補(bǔ)充淡鹽水。早期靜脈補(bǔ)液采取雙通道，快速補(bǔ)充血容量，糾正休克，改善心、腦、腎缺血缺氧，防治其并發(fā)癥。后20h根據(jù)患者脫水程度、血壓、飲水量、尿量及嘔吐、腹瀉的量，在總量的基礎(chǔ)上適度調(diào)整。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)改輸5%葡萄糖，按2～4g葡萄糖加1u胰島素比例補(bǔ)液。②胰島素的應(yīng)用。首次可給予短效胰島素負(fù)荷劑量10～20u加生理鹽水持續(xù)靜滴，再采用生理鹽水中加入短效胰島素0.1u(㎏·h)靜脈微泵維持。每1～2h監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖下降至16.7mmol/L時(shí)，開(kāi)始輸入5%葡萄糖液體，并按2～4g葡萄糖加1u短效胰島素比例補(bǔ)液，控制血糖。血糖仍需要每2～4h監(jiān)測(cè)一次。隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量，使血糖穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素常規(guī)皮下注射。③及時(shí)補(bǔ)鉀。原則是見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，可口服加靜脈相結(jié)合補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量在3～6ɡ/24h。④抗感染、去除誘因。⑤對(duì)癥處理及防治并發(fā)癥。如休克、心力衰竭、心律失常、腎衰、腦梗塞、腦水腫等。

2 結(jié)果

3例休克患者經(jīng)補(bǔ)液治療1h后，血壓回升至正常范圍。最遲5h后開(kāi)始見(jiàn)尿。3～5h后精神神經(jīng)癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，12h內(nèi)錐體束征、項(xiàng)強(qiáng)及病理反射征轉(zhuǎn)陰性，神志轉(zhuǎn)清楚。血糖降至16.7mmmol/L所需的時(shí)間為5～12h。13例患者經(jīng)住院治療7～15d均痊愈出院。

3 討論

HHS是糖尿病的一種嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，典型表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、高血糖、高血漿滲透壓、無(wú)明顯酮癥，伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙為主的臨床綜合征。其典型表現(xiàn)結(jié)合糖尿病病史診斷此病并不困難。關(guān)鍵是HHS起病較隱匿，早期三多一少癥狀不典型，且患者大多數(shù)為老年患者，基礎(chǔ)性疾病較多，耐受性差，發(fā)病前大多數(shù)患者糖尿病病史不詳，無(wú)糖尿病或僅有輕度糖尿病癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療故易忽視病情。當(dāng)患者遇到各種應(yīng)急性疾病如急性感染、手術(shù)、燒傷、外傷、急性心肌梗死、腦血管意外等情況時(shí)，血糖升高，再加上誤輸葡萄糖及營(yíng)養(yǎng)劑，使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇、水?dāng)z入不足及失水、透析等因素促使HHS發(fā)生。因此，在老年患者靜注葡萄糖時(shí)要慎重，最好查一下血糖，排除糖尿病，可大大減少本病的發(fā)生率。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，也可減少臨床上的誤診誤治。診斷明確后應(yīng)按上述治療方案迅速實(shí)施。早期補(bǔ)足生理鹽水及合理使用胰島素，平穩(wěn)降血糖是關(guān)鍵。要及時(shí)解除高血糖高滲狀態(tài)，糾正休克，改善腎血流量，恢復(fù)腎功能或改善腎功能。改善心、腦供血，恢復(fù)神志。補(bǔ)液過(guò)程中，除上述提及的補(bǔ)液原則及方法外，為避免因靜脈輸液過(guò)快導(dǎo)致左心衰，有條件的可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。另外，注意生命體征及尿量、血糖、腎功能、血清電解質(zhì)、心電圖等的監(jiān)測(cè)，以便下一步調(diào)整補(bǔ)液的速度及胰島素的劑量，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，尤其要注重補(bǔ)鉀?；颊咭驖B透性利尿及嘔吐、腹瀉、高熱及胰島素降血糖的過(guò)程中失鉀、耗鉀，入院時(shí)因嚴(yán)重脫水，血鉀大多偏高，隨著液體的補(bǔ)充，血鉀下降顯現(xiàn)。故要及時(shí)補(bǔ)充，避免低鉀血癥所帶來(lái)的危害。本病患者大多數(shù)為2型糖尿病患者，體內(nèi)胰島素水平足以抑制脂肪的分解，在應(yīng)急時(shí)，體內(nèi)胰島素相對(duì)不足的情況下可有輕度酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液及補(bǔ)充胰島素后，輕度酸中毒即可得到糾正。當(dāng)患者經(jīng)補(bǔ)液及降血糖處理后，高滲狀態(tài)及高血糖得到明顯緩解時(shí)，患者神志若沒(méi)有明顯恢復(fù)，病理反射征持續(xù)存在，甚至有腦膜刺激征時(shí)要警惕腦血管意外及因補(bǔ)液、降血糖過(guò)快所導(dǎo)致的腦水腫，必要時(shí)做CT檢查以免誤診。防治感染，積極去除或治療各種誘因也是搶救患者的必要措施。另外，還要注意高熱、抽搐及胃腸道等癥狀的對(duì)癥處理。這些都是降低死亡率和治療成功的關(guān)鍵。

綜上所述，及時(shí)糾正高滲狀態(tài)，持續(xù)穩(wěn)定降血糖是搶救HHS的關(guān)鍵，輔以補(bǔ)鉀、抗感染、防治并發(fā)癥、去除病因等可提高治愈率，減少死亡率。