李 芳

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北咸寧437000)

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見多發(fā)病，患者創(chuàng)傷后較高的代謝水平會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和重要臟器的功能，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、免疫水平低下、炎癥反應(yīng)加重，易加重病情、影響預(yù)后。而正確的臨床營(yíng)養(yǎng)支持療法，能有效改善機(jī)體的代謝水平。本文探討不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案在改善急性顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫水平方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本資料研究對(duì)象為2010年2月至2013年2月我院收治的重型顱腦損傷患者96例。其中男62例，女34例;年齡 16～62歲，平均43.5歲。均發(fā)病后24 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT檢查顯示為重型顱腦損傷，GCS評(píng)分在3～8分。損傷類型包括:顱內(nèi)多發(fā)血腫26例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫20例，顱骨骨折伴硬膜外血腫18例，彌漫性軸索損傷15例，原發(fā)性腦干損傷17例。手術(shù)類型包括:鉆孔減壓、單純血腫清除、血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)等。排除既往有甲亢、糖尿病病史、上消化道出血及胃腸手術(shù)史者，氣管切開和插管者，近2周內(nèi)患感染性疾病者，生存期不足3周者和腦死亡者。按照營(yíng)養(yǎng)治療方案的不同，分為3組。A組腸外+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療組(PN+EN)36例，腸外營(yíng)養(yǎng)完全過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≤5d;B組亦為PN+EN組30例，但腸外營(yíng)養(yǎng)完全過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間＞5d。C組為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組(EN)30例。3組患者年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、損傷類型、手術(shù)類型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

A組和B組患者于受傷后或術(shù)后24h即開始采用靜脈輸入PN，根據(jù)病情的不同，A組在5d內(nèi)完全過渡到EN，B組在5d后過渡到EN。腸外營(yíng)養(yǎng)劑:20%脂肪乳、7%凡命、10%葡萄糖、胰島素、10%氯化鉀、10%氯化鈉、水溶性及脂溶性維生素、微量元素及常量元素等。EN選擇瑞高(江蘇無(wú)錫華瑞制藥有限公司)作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，加溫器對(duì)喂養(yǎng)管進(jìn)行加溫，用輸液泵勻速持續(xù)滴注。C組傷后第2d就開始實(shí)行EN，采用經(jīng)鼻飼管胃腸道輸入或口服，EN營(yíng)養(yǎng)成分與A、B組完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)

全部患者均于入院第1d和入院第10d抽取空腹靜脈血，檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血漿白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)含量和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)，檢測(cè)免疫球蛋白IgG、IgM含量，記錄3組患者全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況

入院第1d，3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Alb、Hb含量和TLC等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。入院第10d，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Alb、Hb含量和TLC等3組均有不同程度升高(P均＜0.05)，且A、B組顯著高于C組，A組顯著高于B組，兩兩比較，差異均有顯著性(P均＜0.05)。(表1)

2.2 3組患者免疫水平指標(biāo)變化情況

入院第1d，3組患者免疫球蛋白IgG、IgM含量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。入院第10d，免疫球蛋白IgG、IgM含量3組均有不同程度升高(P均＜0.05)，且A、B組顯著高于C組，A組顯著高于B組，兩兩比較，差異均有顯著性(P均＜0.05)。(表2)

表1 3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較(s)

表1 3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較(s)

與同組入院第1d比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05

入院第1d 入院第10d觀察指標(biāo) A組B 組C 組A 組B 組C組Alb(g/L)37.2 ±7.0 37.4±6.2 37.8±10.6 45.7±6.1＊△# 42.0±6.7＊△ 39.1±8.9*Hb(g/L)102.7±15.3 103.6±10.8 103.9±14.5 118.2±10.4＊△# 110.3±9.5＊△ 106.2±11.3*TLC(個(gè)/μl)2588±476 2592±467 2611±544 2933±443＊△# 2787±504＊△ 2671±415*

表2 3組患者免疫水平指標(biāo)變化情況比較(s)

表2 3組患者免疫水平指標(biāo)變化情況比較(s)

與同組入院第1d比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05

入院第1d 入院第10d觀察指標(biāo) A組B 組C 組A 組B 組C組IgG(g/L)12.24±0.69 12.15±0.68 12.22±0.57 14.55±0.73＊△#13.06±0.51＊△ 12.78±0.74*IgM(g/L)1.35±0.52 1.38±0.60 1.34±0.59 1.78±0.84＊△# 1.60±0.59＊△ 1.42±0.71*

2.3 3組患者治療后SIRS發(fā)生率

3組患者經(jīng)積極治療和護(hù)理后，A組患者SIRS發(fā)生率為 16.67%(6/36)，B組為20.00%(6/30)，C組為26.67%(8/30)。兩兩比較，差異均有顯著性(P均＜0.05)。PN+EN組早期過渡到EN的患者SIRS發(fā)生率最低，單純EN的患者SIRS發(fā)生率最高。

3 討論

急性顱腦損傷病情危重及進(jìn)展迅速?；颊咴趧?chuàng)傷早期，機(jī)體代謝率就明顯升高，蛋白質(zhì)分解加速，機(jī)體極易呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂及腦細(xì)胞缺氧，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于急性顱腦損傷患者早期多存在胃腸道功能障礙，PN營(yíng)養(yǎng)成分吸收效果較好，具有較明顯的優(yōu)點(diǎn)。長(zhǎng)期的PN卻會(huì)抑制患者胃腸功能，導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮、蠕動(dòng)速度減慢，甚至引起肝功能損害、膽汁淤積和感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重的加重腦水腫。所以，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)，采用PN+EN的營(yíng)養(yǎng)方式，能產(chǎn)生更好的代謝效應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)效果。

Alb是血液總滲透壓的主要調(diào)節(jié)物質(zhì)，與血液正常滲透壓有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)Alb會(huì)下降，機(jī)體就會(huì)表現(xiàn)出浮腫。Hb為一組紅色含鐵的攜氧蛋白質(zhì)，其水平反映機(jī)體貧血狀態(tài)及機(jī)體代謝平衡狀態(tài)，正常人其通過新陳代謝保持平衡，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)其含量會(huì)顯著降低。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1500常提示營(yíng)養(yǎng)不良。因此，Alb、Hb含量和TLC是臨床上最常用的營(yíng)養(yǎng)不良監(jiān)控指標(biāo)。本資料單純EN支持的患者Alb、Hb含量和TLC回升較緩慢，PN+EN的2種營(yíng)養(yǎng)方案有利于患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)，而且早期過渡到EN對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善更加顯著。

IgG是血清免疫球蛋白的主要成分，是機(jī)體抗感染免疫的主力抗體。IgM是機(jī)體受抗原刺激后最早產(chǎn)生的抗體，在機(jī)體的早期防御保護(hù)中起著極其重要的作用。IgG、IgM都是反映機(jī)體免疫水平的重要指標(biāo)。急性顱腦損傷患者由于機(jī)體組織受損，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，擾亂了機(jī)體免疫系統(tǒng)，嚴(yán)重削弱了患者的免疫能力，IgG、IgM含量較正常值顯著降低。經(jīng)過3種方案的營(yíng)養(yǎng)支持治療，PN+EN的2種營(yíng)養(yǎng)方案均有利于患者免疫水平的恢復(fù)，而且早期過渡到EN對(duì)患者免疫功能的改善會(huì)更加有利，但單純EN支持療法的效果不明顯。SIRS是機(jī)體代謝功能紊亂狀況時(shí)最易引發(fā)的并發(fā)癥，是機(jī)體自我修復(fù)所表現(xiàn)出的過度應(yīng)激反應(yīng)，如不加以控制可危及患者生命。PN+EN的營(yíng)養(yǎng)支持療法，可顯著改善患者高代謝狀態(tài)，抑制過度的的炎癥反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)。

因此，急性顱腦損傷患者，應(yīng)積極開展PN+EN營(yíng)養(yǎng)支持療法，病情允許的情況下，盡快完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡，以使患者早期獲得必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)免疫力，減輕全身炎癥反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。