凌桂琴

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州221006)

近年來(lái)，惡性腫瘤已經(jīng)成為我國(guó)居民首要死因，嚴(yán)重危害人民生命和健康。腫瘤研究的不斷深入，使腫瘤學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科，已成為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必須掌握的重要課程之一。其中，腫瘤內(nèi)科作為腫瘤學(xué)的重要分支，具有一般內(nèi)科學(xué)的共性，還具有其自身特點(diǎn)，如跨多學(xué)科系統(tǒng)、與生物學(xué)相關(guān)密切、涉及較新的診斷技術(shù)和治療方法。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法已明顯不能適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤內(nèi)科發(fā)展的教學(xué)要求［1］。同時(shí)，腫瘤內(nèi)科的教學(xué)課時(shí)往往偏少，而教學(xué)內(nèi)容龐雜，教學(xué)難度較大。本文將探討腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)方法。

1 傳統(tǒng)的講授教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)

腫瘤內(nèi)科學(xué)已成為臨床腫瘤學(xué)的重要分支，但目前全國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的教學(xué)大綱及特定的專科教材。從教學(xué)內(nèi)容上來(lái)說(shuō)，腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容分散在相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)及影像學(xué)等學(xué)科中講授。因各門課程有其自身的教學(xué)特點(diǎn)，僅片面追求本學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生無(wú)法對(duì)腫瘤學(xué)有整體認(rèn)識(shí)，更無(wú)法系統(tǒng)理解各科腫瘤學(xué)內(nèi)容之間的相互關(guān)系。

腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，使學(xué)生對(duì)腫瘤內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、檢查方法以及診治原則等各個(gè)方面有一個(gè)比較全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，使學(xué)生能熟練掌握中腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)病和多發(fā)病的臨床知識(shí)和相應(yīng)的診療技術(shù)，從而掌握腫瘤的規(guī)范化治療。因此在教學(xué)過(guò)程中需要求學(xué)生掌握腫瘤內(nèi)科學(xué)專業(yè)特點(diǎn)的診療技術(shù)，如對(duì)治療過(guò)程中的病情變化、腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、放療及化療的毒副作用、多系統(tǒng)與多器官之間的相互影響等方面，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)以及病理生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)合病人實(shí)際情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力［2］。

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法是傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，以老師上大課講授為主，教學(xué)手段單一且學(xué)習(xí)過(guò)程枯燥，學(xué)生被動(dòng)的接受知識(shí)，使得自主學(xué)習(xí)意識(shí)差，老師單純的講解和分析病例，與臨床脫節(jié)，也導(dǎo)致學(xué)生分析能力不足。學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，影響教學(xué)效果，也不利于培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力。

2 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning，CBL)

CBL教學(xué)法最早起源于古希臘羅馬時(shí)代，又稱為蘇格拉底式教學(xué)法。20世紀(jì)初美國(guó)哈佛大學(xué)商學(xué)院成功運(yùn)用和實(shí)施案例教學(xué)法，用這種方法培養(yǎng)了大量杰出的工商界驕子，使得案例教學(xué)法成為目前風(fēng)靡全球的成功教育模式。具體的CBL教學(xué)法是指教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要，采用案例進(jìn)行講解及組織學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行研討，引導(dǎo)學(xué)生從實(shí)際案例中學(xué)習(xí)、理解和掌握一般規(guī)律、原則、方法及操作實(shí)驗(yàn)技能，從而有效地將理論知識(shí)和實(shí)踐技能相互結(jié)合的一種教學(xué)方法［3］。

在腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中，由教師給學(xué)生提出與教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的典型腫瘤病例，學(xué)生有針對(duì)性的具體分析、討論、交流甚至辯論病例特點(diǎn)，還可以不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，解答新問(wèn)題，縮短了學(xué)習(xí)過(guò)程。學(xué)生所接觸的病例來(lái)源于臨床實(shí)踐，提供真實(shí)的學(xué)習(xí)情景，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激活學(xué)生的思維潛能，引發(fā)學(xué)生的情感體驗(yàn)，從而提高教學(xué)效果。通過(guò)課堂討論，學(xué)生加深了對(duì)腫瘤理論知識(shí)的理解，同時(shí)，還可以鍛煉學(xué)生分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，歸納總結(jié)綜合理解的能力，邏輯推理口頭表達(dá)等多方面的能力。CBL教學(xué)法具有啟發(fā)式，情景化，以及參與性等教學(xué)特征。

在腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用CBL教學(xué)法，有利于學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從疾病到癥狀的書本思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提高解決臨床問(wèn)題的能力，為以后開展臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。但CBL教學(xué)在腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中也有其局限性。教師因?qū)W時(shí)限制，每次課能提供的案例個(gè)數(shù)有限，但在實(shí)際臨床工作中患者個(gè)體之間存在差異，僅學(xué)習(xí)典型的有限病例，難免有失偏頗。因此，CBL教學(xué)法還需要結(jié)合其他教學(xué)手段來(lái)提高整體教學(xué)質(zhì)量。

3 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)

PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows在加拿大Macmaster大學(xué)首創(chuàng)。PBL教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問(wèn)題的能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力非常有效，已被全球知名醫(yī)學(xué)院校廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，形成了PBL獨(dú)特的課程、教學(xué)組織形式、教學(xué)過(guò)程和教學(xué)方法，構(gòu)建成了一種不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的新模式［3］。

在腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用PBL教學(xué)法，由教師根據(jù)腫瘤內(nèi)科的教學(xué)內(nèi)容結(jié)合病例提出問(wèn)題，學(xué)生根據(jù)問(wèn)題充分預(yù)習(xí)教材，查找相關(guān)臨床資料，進(jìn)行小組討論，課上教師再分析病例提出問(wèn)題，學(xué)生能積極地暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，回答不足之處，再由其他同學(xué)或教師進(jìn)行補(bǔ)充，最后教師對(duì)本節(jié)重點(diǎn)和學(xué)生回答模糊的問(wèn)題做出小結(jié)。此教學(xué)法的特點(diǎn)是把枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)變?yōu)橛幸饬x的醫(yī)學(xué)專題或臨床問(wèn)題情景學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)生的自主探究和合作來(lái)解決腫瘤的臨床問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的臨床思維和自主學(xué)習(xí)的能力。

在教學(xué)過(guò)程中以問(wèn)題為中心展開討論，促進(jìn)師生間的互動(dòng)交流，大大激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)法是跨學(xué)科的教學(xué)方法，可以促進(jìn)學(xué)生不斷地思考，學(xué)生為解決問(wèn)題需要查閱課外資料，歸納、整理所學(xué)的知識(shí)與技能，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方法，讓呆板孤立的知識(shí)片化作整體知識(shí)鏈，觸類旁通。PBL教學(xué)過(guò)程中教師慢慢“隱退”，僅在關(guān)鍵時(shí)刻起到點(diǎn)撥的作用，教師不再是唯一的知識(shí)庫(kù)，而是知識(shí)建構(gòu)的促進(jìn)者、學(xué)科專家、信息的咨詢者。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全球目前大約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式進(jìn)行教學(xué);而在美國(guó)，70%的醫(yī)學(xué)院校已不同程度地采用 PBL 教學(xué)法［4］。

4 CBL聯(lián)合PBL的綜合教學(xué)法

腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)內(nèi)容分為理論課學(xué)習(xí)和臨床見(jiàn)、實(shí)習(xí)兩階段。在教學(xué)過(guò)程中，聯(lián)合應(yīng)用PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法，充分發(fā)揮兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，能明顯提升教學(xué)效果。

在腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中，CBL教學(xué)法的關(guān)鍵在于教師要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適典型的腫瘤病例。根據(jù)典型病例的特點(diǎn)，將腫瘤的基礎(chǔ)理論與臨床基本技能結(jié)合起來(lái)。典型的臨床病例意味著CBL教學(xué)已經(jīng)成功了一半，它能活躍課堂氣氛，使學(xué)生對(duì)腫瘤的理論知識(shí)記憶深刻。選擇病例一般遵循以下幾個(gè)原則:①選用腫瘤內(nèi)科收治的臨床常見(jiàn)、多發(fā)的病例。如肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、大腸癌、食道癌、鼻咽癌、腎癌、膀胱癌、惡性黑色素瘤等;②選擇學(xué)生親自接觸過(guò)的病例近期的臨床案例;③選擇具有完善的實(shí)驗(yàn)室、影像等輔助檢查的資料、圖片的病例，使疾病的癥狀、體征對(duì)學(xué)生具有啟發(fā)性;④選擇診療過(guò)程記錄較為詳實(shí)的病例，學(xué)生能運(yùn)用所學(xué)的腫瘤相關(guān)知識(shí)，能初步正確推斷出結(jié)論［5］。而在腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中的PBL教學(xué)法，教師提出一個(gè)合適的問(wèn)題是決定整個(gè)教學(xué)過(guò)程成功重要的因素。教師所提出的問(wèn)題包括以下兩點(diǎn):①根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提出一個(gè)基礎(chǔ)的問(wèn)題，這個(gè)層次的問(wèn)題涉及較多的理論知識(shí)和技能，可以在教科書中找到相應(yīng)的解釋或部分答案;②提出具體細(xì)化的復(fù)雜問(wèn)題，這個(gè)層次的問(wèn)題涉及相對(duì)較少的理論知識(shí)，但需要通過(guò)查閱文獻(xiàn)才能綜合給出恰當(dāng)?shù)拇鸢福覜](méi)有固定內(nèi)容的或唯一的答案。教師提出的問(wèn)題，既能體現(xiàn)教學(xué)過(guò)程的系統(tǒng)性、相關(guān)性和開放性，又能體現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的真實(shí)性、實(shí)用性和有效性。

PBL教學(xué)的特點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生開放式探究、獨(dú)立學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作及批判性思維能力的發(fā)展。而CBL教學(xué)的特點(diǎn)是通過(guò)教師事先準(zhǔn)備典型病例，引導(dǎo)學(xué)生探索問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。從教學(xué)方法上看，CBL教學(xué)有其局限性，課上只能完成典型病例的分析;而PBL教學(xué)要求學(xué)生在課外查閱相關(guān)的臨床資料，教師總結(jié)學(xué)生解答的問(wèn)題，在課堂教學(xué)時(shí)重點(diǎn)講解學(xué)生未能解決的問(wèn)題。腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)的目的是要培養(yǎng)學(xué)生成為具有臨床思維、運(yùn)用腫瘤理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在實(shí)踐臨床教學(xué)中，將CBL與PBL教學(xué)法結(jié)合起來(lái)使其成為最佳的教學(xué)手段。

總而言之，在腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中，將CBL與PBL教學(xué)法兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，努力把每種教學(xué)方法的作用發(fā)揮到最大，才能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，將枯燥的腫瘤理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為具體的臨床病例和問(wèn)題學(xué)習(xí)，提高腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)效果。

［1］ 萬(wàn)德森.臨床腫瘤學(xué)［M］.3版.北京:科學(xué)出版社，2010:50.

［2］ 張效云，董明綱，劉潔.淺談PBL教學(xué)模式［J］.張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，19(3):80.

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［5］ 楊靜悅，高琳，孫飛，等.CBL聯(lián)合PBL模式在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)研究，2012，14(73):526-529.