吳 芳,李鵬利

(河北省秦皇島市撫寧縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北撫寧,066300)

圍生期心肌病(PPCM)是一種以心力衰竭為主要表現(xiàn)的臨床疾病,常發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后6個(gè)月,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命安全。國(guó)外研究[1]發(fā)現(xiàn),本病致死率可達(dá)20%～50%,馬來西亞一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研究發(fā)現(xiàn)死亡率為8.3%[2]。圍生期心肌病患者臨床表現(xiàn)不盡相同,起病可急可緩,既往可無心血管系統(tǒng)疾病史,起病前也可無任何心臟陽(yáng)性體征,重者可以突發(fā)急性心力衰竭[3],因此很難及時(shí)預(yù)防本病的發(fā)生。研究[4]表明,多胎、多產(chǎn)、肥胖、高齡孕產(chǎn)婦、先兆子癇、妊娠高血壓綜合征等為其高危人群,最近研究[5]發(fā)現(xiàn),吸煙也可能成為PPCM 的危險(xiǎn)因素之一。另外,PPCM的發(fā)生有種族及地域差異,研究[6-8]發(fā)現(xiàn),南非人的發(fā)病率約為1∶1000,而海地可達(dá)到1∶300,美國(guó)一家醫(yī)院調(diào)查了1990—2002年出院記錄,發(fā)現(xiàn)PPCM每3189個(gè)孕婦中有1例會(huì)發(fā)病[7],且黑色人種發(fā)病率更高[9],西班牙人則很低[10]。PPCM的治療原則包括限制鈉鹽及強(qiáng)心、利尿、抗凝、抗感染、擴(kuò)血管和心臟移植等[11]。近年來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,對(duì)于本病的治療已有許多成功的報(bào)道,現(xiàn)將本病的治療現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 基礎(chǔ)治療

圍生期心肌病多以心力衰竭為臨床表現(xiàn),因此,以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管為主的治療顯得尤為重要。而吸氧、休息、低鹽飲食、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染、抗血栓形成等治療也不容忽視。沈延梅[12]應(yīng)用基礎(chǔ)治療對(duì)38例圍生期心肌病患者進(jìn)行治療,總有效率達(dá)84.2%。

1.1 β-受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的臨床應(yīng)用

近年來,β-受體阻滯劑因其能夠減少心肌耗氧量,遠(yuǎn)期應(yīng)用改善心室重塑而廣泛應(yīng)用于心衰的治療,而大量研究也表明,它對(duì)圍生期心肌病的療效也很確切,具體機(jī)制為:①可對(duì)抗交感神經(jīng)激活;②抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性,降低外周血管阻力,減輕心臟后負(fù)荷。最近研究顯示,第3代β-受體阻滯劑卡維地洛能夠降低輕中度心衰患者死亡率,尤其是對(duì)擴(kuò)張性心肌病及缺血性心肌病患者更加有效[13]。國(guó)內(nèi)外研究也顯示,ACEI同樣能夠抑制循環(huán)和心臟組織的RAAS,從而抑制交感神經(jīng)興奮,延緩心室重塑,并通過對(duì)緩激肽降解的抑制使前列腺素生成增多而發(fā)揮擴(kuò)血管的作用[14]。MERITHF、CIBIS-Ⅱ、USCP等大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了β受體阻滯劑(包括卡維地洛)和ACEI的聯(lián)合使用在心力衰竭患者中的有益作用,降低所有原因的死亡危險(xiǎn)達(dá)34%以上,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也證實(shí)這一點(diǎn)。郭存玲等[15]運(yùn)用美托洛爾聯(lián)合卡托普利片治療圍生期心肌病患者24例,臨床療效顯著;梁錦軍等[11]應(yīng)用地高辛、間斷使用雙氫克尿噻、螺內(nèi)酯、卡托普利聯(lián)合β受體阻滯劑治療圍生期心肌病患者 25例,治療后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯改善,心功能改善,住院時(shí)間縮短。丁大撈等[16]在基礎(chǔ)治療上加用美托洛爾聯(lián)合卡托普利治療產(chǎn)后未哺乳的產(chǎn)婦36例,治療前后左心室內(nèi)徑、心胸比明顯縮小,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯提高。耿現(xiàn)倉(cāng)[17]則應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合依那普利治療圍生期心肌病患者29例,總有效率達(dá)93.3%。但ACEI對(duì)胎兒有致畸作用,一般禁用于分娩前,β受體阻滯劑由于長(zhǎng)期使用與低體質(zhì)量出生兒關(guān)系密切,因此在孕期使用時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎[18]。

1.2 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

ARB治療PPCM的機(jī)制為抑制血管緊張素的生成。與ACEI相比,ARB能夠從在受體水平阻斷血管緊張素的心血管效應(yīng),從而更好地抑制左心室重塑,且無咳嗽及血管性水腫等不良反應(yīng)[19]。高艷紅等[20]針對(duì)經(jīng)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等治療效果欠佳的圍生期心肌病患者使用厄貝沙坦及螺內(nèi)酯治療,治療后心功能改善37例,總有效率達(dá)92.5%。

1.3 鈣離子通道阻滯劑

因其負(fù)性肌力作用,一般不作為心力衰竭的治療藥物,且能夠抑制子宮平滑肌收縮,故臨產(chǎn)孕婦也應(yīng)盡量避免使用。但有研究顯示氨氯地平能夠減少PPCM 患者血清白介素-6的濃度,降低血管阻力,提高生存率[21],關(guān)于CCB對(duì)圍生期心肌病的治療,尚需進(jìn)一步研究。

1.4 抗凝治療

妊娠期血液呈高凝狀態(tài),血小板黏附、聚集功能增強(qiáng),PPCM引起體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞概率較大[22],因此,抗凝治療不容忽視。與普通肝素相比,低分子肝素與血漿蛋白特異性結(jié)合力較低,生物利用度較高,抗Ⅹa活性強(qiáng),抗凝血酶活性弱,出血的副作用小,能夠增強(qiáng)血管內(nèi)皮的抗血栓作用。王宏麗等[23]在使用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑的基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療PPCM患者24例,能夠降低肺栓塞發(fā)病率,且沒有大出血風(fēng)險(xiǎn),對(duì)改善預(yù)后有很大幫助,可以安全用于圍生期。李世煌等[24]則運(yùn)用華法林治療分娩后圍生期心肌病患者,能明顯降低血漿D-二聚體含量,機(jī)制為通過抑制維生素K的轉(zhuǎn)化而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ活化,從而阻斷凝血瀑布反應(yīng),不能形成穩(wěn)定的纖維蛋白。且6個(gè)月的華法林治療與3個(gè)月相比,降低血漿D-二聚體含量更明顯,深靜脈血栓形成的發(fā)生率也明顯低于3個(gè)月的治療,沒有發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是,華法林能夠通過胎盤,在妊娠早期有致畸作用,因此,妊娠期的抗凝治療也是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問題,仍需要更多的臨床研究來證實(shí)其安全性。

1.5 免疫抑制劑

免疫抑制劑包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的膜受體分子等。Sliwa K等在傳統(tǒng)治療(ACEI和β-受體阻滯劑)的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑治療 50例PPCM患者,結(jié)果明顯改善了患者的結(jié)局[25]。但PPCM治療指南中尚未推薦此類藥物的應(yīng)用,因此,尚需更多的研究加以證實(shí)。

2 治療PPCM的新途徑

2.1 手術(shù)治療

心臟移植術(shù)能夠挽救晚期圍生期心肌病患者的生命,在發(fā)達(dá)國(guó)家已有先例,但目前國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道[26]。宋建偉等[27]曾用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療PPCM并發(fā)心源性休克6例,均獲得成功,為PPCM的治療開辟了一條新的道路。

2.2 其他藥物

①溴隱亭:國(guó)外有實(shí)驗(yàn)研究表明,溴隱亭能夠通過減少氧自由基、增加心肌毛細(xì)血管密度、減輕心肌纖維化的程度來逆轉(zhuǎn)心肌損害,改善左室收縮功能,并有效預(yù)防再次發(fā)生PPCM;②靜脈丙種球蛋白能夠治療頑固性PPCM,當(dāng)應(yīng)用傳統(tǒng)藥物進(jìn)行治療2周后,心衰癥狀尚不能控制時(shí),可考慮使用[26];③曲美他嗪:作用機(jī)制為通過抑制3-酮酰輔酶A硫解酶的活性而抑制心肌脂肪酸β氧化,優(yōu)化了心肌的能量代謝,從而減少心肌耗氧,是一種新型的影響心肌代謝類藥物。史俊巧等[20]通過臨床研究,證實(shí)在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪能明顯改善PPCM患者的心臟功能,降低血漿BNP水平,能夠積極改善預(yù)后;④凍干重組人腦利鈉(Lrh-BNP),商品名-新活素,Lrh-BNP具有抑制交感神經(jīng)興奮性、擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和內(nèi)皮素活性等多種作用,通過改善PPCM患者的血流動(dòng)力學(xué)來提高每搏排出量和心臟指數(shù)。另外,Lrh-BNP還能夠潛在的抗心肌纖維化,在降壓時(shí)不反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng),使心率保持不變,給藥后起效迅速,被許多學(xué)者認(rèn)為是治療心衰的新方向,可能作為一線用藥[28-29]。

3 中醫(yī)治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒有圍生期心肌病的概念,但根據(jù)患者臨床癥狀,本病可歸屬于“子滿”“心悸”“喘證”“水腫”等范疇,基本病機(jī)為心氣虧虛,血行無力,脾腎陽(yáng)虛,飲停于內(nèi)。因此,治療當(dāng)補(bǔ)益心氣,化飲利水。金正海[30]曾用益氣健心湯加減(黃芪30 g,人參15 g,茯苓30 g,白術(shù)30 g,葶藶子15 g,陳皮15 g,香附15 g,甘草10 g)治療圍生期心肌病 33例,取得了良好療效。靳文娥[31]也用中西醫(yī)結(jié)合方法治療氣陰兩虛型圍生期心肌病患者21例,總有效率達(dá)81%,并可減少西藥的不良反應(yīng),增加患者的生存率。曹治宏[32]、馮美干[33]等在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液治療圍生期心肌病,可明顯改善心功能,降低血漿BNP值,減少住院天數(shù)。辛藏玲[34]則用低分子肝素聯(lián)合黃芪治療55例PPCM患者,可以明顯減少栓塞的發(fā)病率。實(shí)驗(yàn)研究證明,黃芪具有擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、增加組織器官血流量,降低毛細(xì)血管通透性、減輕組織水腫等作用。

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