李 敏,譚 勇

(重慶市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,重慶,550004)

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)病,由長期高血壓和腦動脈硬化導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變所致,為腦實(shí)質(zhì)性出血[1]。該病多發(fā)生于血壓控制不佳,且年齡>50歲的高血壓患者,通常是在情緒變化或較強(qiáng)體力活動的刺激下突然發(fā)病,臨床表現(xiàn)以突然發(fā)生的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為主。高血壓腦出血急性期患者病死率及致殘率較高,存活的患者中僅不足半數(shù)預(yù)后良好。目前,該病的治療仍按照如下原則進(jìn)行:出血體積較小者以內(nèi)科保守治療為主,出血量大者則需行手術(shù)清除血腫[2],而該病引起的一系列病理反應(yīng)中最重要的是血腫本身、血腫再擴(kuò)大等所導(dǎo)致的腦缺血、腦水腫及神經(jīng)功能損傷,在這一問題上,內(nèi)科保守治療起到了不容忽視的作用[3]。為此,本研究對近年來高血壓腦出血患者的內(nèi)科治療進(jìn)展進(jìn)行了歸納與總結(jié),以期為提高該病內(nèi)科治療效果提供參考依據(jù)。

1 內(nèi)科治療

高血壓腦出血患者接受內(nèi)科治療的適應(yīng)證包括:患者意識清醒,血腫量<20 mL或血腫直徑<3cm,不需要手術(shù)切除即可緩解;患者血腫量<10 mL或神經(jīng)功能缺損程度較輕;患者已處于深昏迷、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大等瀕死狀態(tài)。符合上述適應(yīng)證的患者應(yīng)首先給予絕對臥床、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)給、控制感染、留置導(dǎo)尿管等一般治療,以及口腔護(hù)理、及時吸痰等常規(guī)護(hù)理方法,同時依據(jù)具體情況選擇治療方案。

1.1 降低顱內(nèi)壓

高血壓腦出血患者腦水腫的形成主要包括以下幾個方面的原因:①顱內(nèi)血腫回縮后血漿蛋白被擠入潛在白質(zhì)中;②顱內(nèi)血腫壓迫微循環(huán),導(dǎo)致周圍組織發(fā)生缺氧、缺血;③顱內(nèi)血腫與周圍組織間形成流體靜力壓梯度,這些原因共同導(dǎo)致患者腦內(nèi)水分增加、腦容積增大,形成腦水腫,進(jìn)而造成顱內(nèi)高壓,損傷腦組織,導(dǎo)致預(yù)后不良。研究[4]發(fā)現(xiàn),腦水腫在腦出血后6 h即可發(fā)生,且在24 h～5 d內(nèi)達(dá)到高峰期;在疾病早期,血腫擴(kuò)大為疾病惡化的重要因素,而在發(fā)病48 h后,腦水腫則成為重要因素之一。因此,及時降低顱內(nèi)壓意義重大。

降低顱內(nèi)壓的常用藥物包括甘露醇、利尿劑、甘油果糖、人血白蛋白等。其中,甘露醇為目前最為常用的藥物,該藥為高滲性脫水劑,可清除自由基、抑制神經(jīng)細(xì)胞膜的氧化,具有起效快、作用持久的特點(diǎn)。但是,該藥使用時間過長易導(dǎo)致療效減弱、腎功能損害以及反跳作用,其早期使用不當(dāng)可加重腦出血。有研究[5]將150例高血壓腦出血急性期患者隨機(jī)分為3組,分別在入院后12 h內(nèi)靜脈快速輸注250 mL和125 mL 15%的甘露醇,另一組不輸注甘露醇,結(jié)果顯示,大劑量甘露醇組的血腫量明顯大于小劑量甘露醇組及不使用甘露醇組,說明腦出血急性期患者應(yīng)用大劑量甘露醇可導(dǎo)致血腫擴(kuò)大,而小劑量甘露醇或不使用甘露醇對血腫大小的影響不顯著。還有研究[6]探討了甘露醇不同劑量和時間對高血壓腦出血患者神經(jīng)及腎功能的影響,結(jié)果顯示,全劑量(250 mL/次)與半劑量(125 mL/次)甘露醇對高血壓腦出血患者的療效相當(dāng),但半劑量組的腎毒性更小;另外,在發(fā)病12 h給予甘露醇治療可更利于疾病的控制,改善預(yù)后。因此,高血壓腦出血早期應(yīng)用常規(guī)劑量(250 mL/次)甘露醇有增大血腫擴(kuò)大風(fēng)險及腎毒性的可能,可應(yīng)用半劑量(125 mL/次)甘露醇或改用其他降低顱內(nèi)壓藥物,以提高安全性。相對于甘露醇,甘油果糖藥性較平緩,對腎臟毒性較小,適用于輕癥患者,以及腎功能不全者。對老年患者以及伴有腎功能不全者,可以采用甘油果糖聯(lián)合利尿劑的方案,但治療過程中應(yīng)嚴(yán)格注意水電解質(zhì)平衡。有研究[7]顯示,甘油果糖及呋塞米聯(lián)合應(yīng)用的療效優(yōu)于單用甘露醇。人血白蛋白不作為常規(guī)用藥,僅適用于低蛋白血癥患者。

目前,高滲鹽水的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注,國外學(xué)者[8-9]已成功將其應(yīng)用于難治性顱內(nèi)高壓的治療中,且安全性較高。國內(nèi)也有應(yīng)用高滲鹽水治療腦出血所致顱內(nèi)高壓的臨床及實(shí)驗(yàn)研究報道[10-11],均獲得滿意療效。但是,該類藥物靜脈用藥后可能會引起血漿滲透壓過高、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,甚至充血性心力衰竭等不良反應(yīng),在臨床應(yīng)用中仍受到一定限制,因此,對于該藥最佳用量、用藥頻率及給藥方式等還需進(jìn)一步深入探討。

1.2 控制血壓

在高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的諸多危險因素中,高血壓占據(jù)主要地位,且可以進(jìn)行臨床調(diào)控。因此,發(fā)病初期高血壓的控制已成為治療重點(diǎn)。高血壓腦出血患者控制血壓的原則包括:①平穩(wěn)降壓,血壓不宜過低,避免神經(jīng)功能惡化;②選擇降壓作用起效快、t1/2時間短的藥物;③在條件允許時,建議繼續(xù)服用發(fā)生高血壓腦出血前所服用的降壓藥物;④選擇β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等對腦循環(huán)影響不顯著的藥物;⑤禁止舌下含服鈣通道阻滯劑類降壓藥,如硝苯地平片。

研究[12]表明,高血壓腦出血患者急性期24 h內(nèi)靜脈注射降壓藥,并維持在160/90 mmHg左右,可降低神經(jīng)功能損傷及血腫擴(kuò)大的程度。還有研究[13-14]認(rèn)為,收縮壓<180 mmHg、舒張壓<105 mmHg時不必降壓,若血壓下降過快或過低,患者腦血流量顯著下降,腦供血發(fā)生障礙,容易導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆性損傷等。目前,降壓藥物種類較多,β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等均是首選藥物,利尿劑也具有一定降壓作用,同時可降低顱內(nèi)壓,但起效較慢,僅可作為聯(lián)合用藥來使用。

1.3 早期止血藥物的應(yīng)用

對于高血壓腦出血患者是否應(yīng)用止血藥物,一直存在爭議?；颊哂捎陂L期高血壓,小動脈平滑肌發(fā)生透明質(zhì)變,而纖維素性壞死可引起小動脈壁部分部位變薄,在較高壓力下,這些變薄的部位可向外膨出,形成微動脈瘤,當(dāng)血壓急劇升高時,這些微動脈瘤會發(fā)生不同程度的破裂,因此認(rèn)為止血藥物的應(yīng)用對高血壓腦出血患者療效不明顯。

近年來,臨床上對高血壓腦出血患者早期止血治療的研究越來越多。理想的止血藥物及方法的選擇可有效預(yù)防血腫擴(kuò)大。止血藥物的選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①對于凝血功能正?；颊呔哂休^好的止血作用;②局部作用于內(nèi)皮細(xì)胞破裂或血管損害處;③起效較快、t1/2時間短。氨基酸已等具有抗纖溶作用的止血藥物已被證明對高血壓腦出血患者無效,而在眾多的止血藥物中,巴曲酶可促進(jìn)出血部位血小板聚集和釋放,加速凝血酶的形成,該藥可在肌注后5～10 min內(nèi)起效,且療效維持時間較長,可達(dá) 24 h。國內(nèi)報道[15-16]顯示,高血壓腦出血患者發(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)用巴曲酶可降低早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率,較好地穩(wěn)定病情,且并發(fā)癥發(fā)生率低。另外,抑肽酶可通過抑制激肽釋放酶間接抑制?因子的合成,降低出血量[17];重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)可局部作用于損傷的內(nèi)皮細(xì)胞及血管處,起到天然止血的作用,且半衰期短,不會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的風(fēng)險,安全性高,在真正意義上實(shí)現(xiàn)了高血壓腦出血患者的早期止血治療,應(yīng)用前景良好[18]。

1.4 其他藥物

除外上述降低顱內(nèi)壓、控制血壓、止血等藥物,還有一些藥物也可以改善高血壓腦出血患者的預(yù)后:①鈣離子拮抗劑:腦出血后,血腫周圍及遠(yuǎn)隔區(qū)域存在缺血半暗帶,該區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集可導(dǎo)致持續(xù)腦組織損傷,從而引起血腫周圍腦水腫的發(fā)生,若不進(jìn)行干預(yù),則會造成持續(xù)性的缺血性損傷。因此,應(yīng)用鈣離子拮抗劑可有效減輕繼發(fā)性腦損傷[19]。有研究[20-21]用尼莫地平治療高血壓腦出血患者,與常規(guī)治療相比,其原發(fā)灶缺血體積、局部腦血流量以及遠(yuǎn)隔部位的局部腦血流量均顯著增加,說明尼莫地平可顯著改善高血壓腦出血患者的預(yù)后;②神經(jīng)保護(hù)劑:神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉等均是常用的神經(jīng)保護(hù)劑[22-23]。該類藥物可抑制自由基和游離脂肪酸的釋放,解除神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷,減輕血管痙攣及鈣超載,從而維持血腦屏障的正常作用,減輕腦水腫,抑制腦缺血-再灌注損傷,最終促進(jìn)腦功能的恢復(fù);③胰島素:腦出血后血糖升高是其常見的應(yīng)激反應(yīng)之一,可能是由于腦水腫、腦出血等間接或直接導(dǎo)致丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)及功能損害所導(dǎo)致,此時,患者體內(nèi)胰高血糖素水平顯著升高,使得其與胰島素水平的動態(tài)平衡失調(diào),導(dǎo)致高血糖發(fā)生。但是,即使給予恰當(dāng)?shù)闹委?患者血糖水平在起初的72 h內(nèi)均呈現(xiàn)波動狀態(tài)[24],因此,目前臨床上多依據(jù)患者具體情況,如是否是糖尿病患者、平時血糖控制情況等制定最佳治療方案,并及時監(jiān)測血糖水平,以維持血糖穩(wěn)定[25]。

1.5 亞低溫治療

亞低溫一直是降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的重要措施,其主要通過抑制腦代謝、維持血流、保護(hù)血腦屏障、減少鈣離子內(nèi)流等減輕腦水腫,減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞,促進(jìn)細(xì)胞間信號傳遞的恢復(fù),從而促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)[26]。研究[27]發(fā)現(xiàn),發(fā)病12 h內(nèi)實(shí)施亞低溫治療的療效最佳;顱內(nèi)高壓恢復(fù)至正常水平后再維持治療24 h即可復(fù)溫。病情較重者可適當(dāng)延長亞低溫治療時間,但應(yīng)在1周以內(nèi),因?yàn)闄C(jī)體處于低溫狀態(tài)時間過久可使免疫力下降,繼發(fā)感染[28]。亞低溫治療是否可以作為高血壓腦出血患者的常規(guī)治療方法,還有待大樣本的臨床研究。

1.6 中醫(yī)治療

高血壓腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,患者年老體衰,肝腎虧虛,陰無以制陽,導(dǎo)致肝陽化風(fēng),破血上行;或以飲食肥甘,脾胃受損,脾失健運(yùn)而生痰,痰濁停聚,壅阻氣道,蒙蔽清竅,發(fā)為本病。但無論何種病機(jī),該病均離不開氣血逆亂這一本質(zhì),離經(jīng)之血即為瘀,因此本病多屬血瘀證,治療上多以活血化瘀藥為主,如銀杏葉提取物注射液[29]、川芎嗪注射液[30]、丹參注射液[31]等,均可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,促進(jìn)微循環(huán),改善血液黏度,有利于血腫吸收和清除,從而加速損傷腦組織的修復(fù)。在臨床上應(yīng)注意辨證論治的應(yīng)用,根據(jù)不同的患者施行個體化治療方案。

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