應(yīng)佩秀

（浙江省寧波市奉化人民醫(yī)院九病區(qū)，浙江 寧波315500）

胃癌患者術(shù)前由于消化道受損，往往伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂，加上術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，更易引起電解質(zhì)的丟失及營(yíng)養(yǎng)缺乏[1]。研究證實(shí)[2]，對(duì)術(shù)后患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），因小腸具有強(qiáng)大的消化吸收功能，大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都在小腸消化吸收。2009年1月～2012年6月，我科對(duì)51例胃癌術(shù)后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本科2009年1月～2012年6月收治的胃癌患者51例，其中，男33例，女18例，年齡45～82歲，平均67歲。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行根治性全胃或胃大部切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管提供營(yíng)養(yǎng)。

1.2 方法 術(shù)前插胃管的同時(shí)插入空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)中將空腸管放在空腸上段20～30cm，術(shù)后胃管接負(fù)壓引流器，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃管。鼻腸管口封蓋，術(shù)后24h自鼻腸管開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第1天應(yīng)用5%葡萄糖生理鹽水250ml，65ml／h泵入，如無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后第2天應(yīng)用百普力500ml，50ml／h泵入，術(shù)后第4天加入能全力1 000ml，100ml／h泵入，術(shù)后7～10d，患者腸功能恢復(fù)后停止灌注，患者可進(jìn)半流飲食。

1.3 結(jié)果 本組51例插管患者因護(hù)理不當(dāng)鼻腸管脫落的有3例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間少于3d者4例，其中2例出現(xiàn)腹瀉，通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的溫度及輸入速度，癥狀無(wú)明顯緩解，停管飼改用腸外營(yíng)養(yǎng)方式供給營(yíng)養(yǎng)。其余42例患者均配合完成了營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，術(shù)后初期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，部分患者主訴有輕微腹脹、腹瀉，通過(guò)適當(dāng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度及輸入速度，上述癥狀明顯緩解，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行，于術(shù)后2～4d有腸蠕動(dòng)或肛門排氣，4～6d有大便排出，術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹及吻合口瘺等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法的應(yīng)用及精心護(hù)理，減少了吻合口瘺的發(fā)生，降低了病死率。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 （1）手術(shù)前必須告知患者擬采取的置管途徑，向患者講明置管方法、置管目的，及早期腸管管飼的必要性、重要性，置管后可能帶來(lái)的不適感，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備；（2）向患者詳細(xì)介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處，介紹治療成功的典型病例，以增強(qiáng)患者的信心；（3）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，向患者詳細(xì)講解營(yíng)養(yǎng)液的種類、特點(diǎn)、作用、灌注的方法及在應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法，回答和詳細(xì)解釋患者提出的有關(guān)問(wèn)題；（4）應(yīng)用過(guò)程中要經(jīng)常巡視患者，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，提高患者的安全感。

2.2 鼻腸管護(hù)理 主要是預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管性并發(fā)癥，預(yù)防鼻腸管管移位、脫出，保持導(dǎo)管通暢。具體內(nèi)容包括：（1）妥善固定導(dǎo)管，鼻腸管與胃管分別固定，鼻腸管和胃管從一側(cè)鼻孔插入，無(wú)論滑出哪條導(dǎo)管，都將影響治療和護(hù)理，因此，固定導(dǎo)管尤為重要，可將3M膠布剪成“工”形，上面一條貼在鼻翼兩側(cè)，下面一條包裹鼻腸管和胃管，此種固定法既美觀又牢固；導(dǎo)管外露頭端貼上膠布，標(biāo)上插入深度，每班觀察和記錄鼻腸管體外部分的長(zhǎng)度和有無(wú)扭曲、脫出以及管道是否盤(pán)曲在口腔內(nèi)，如有滑脫及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；（2）輸注前，必須先用注射器回抽到有黃色液體，確保鼻腸管在空腸內(nèi)再進(jìn)行輸注。輸注前要先用溫開(kāi)水20～30ml沖洗鼻腸管后進(jìn)行輸注。輸注過(guò)程中，前期用百普力可每8h用溫開(kāi)水沖管一次，后期用能全力泵入，必須4～6h沖管一次，配置用的輸注管必須每24h更換一次；（3）喂養(yǎng)管堵塞時(shí)，應(yīng)先查明原因，排除管道本身原因后用注射器試行向外抽取內(nèi)容物，若抽不出液體，可用較熱的開(kāi)水（70℃左右）10～20ml用力正壓沖管，管通后再用溫開(kāi)水50ml左右沖洗管導(dǎo)，若不成功可用5%碳酸氫鈉反復(fù)低壓沖管。

2.3 體位 進(jìn)行輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)患者應(yīng)取頭高30°～45°臥位，輸注完畢后維持體位30～60min，以預(yù)防反流而引起誤吸導(dǎo)至吸入性肺炎發(fā)生，同時(shí)，也可防止反流引起嗆咳而導(dǎo)致胃管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管脫出。

2.4 輸注護(hù)理 （1）正確調(diào)節(jié)輸注速度及營(yíng)養(yǎng)液溫度：開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，速度宜慢，用輸液泵控制，每天輸注劑量根據(jù)病人需要，遵醫(yī)囑速度一般為20～30ml／h，以后每12～24h增加10～25ml，最快速度為100～125ml／h，用量由500ml增加到1 500ml。輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)控制在37～40℃，過(guò)涼易引起胃腸道并發(fā)癥。我們采用紐迪希亞公司專門的輸注輸注管管加溫器，輸注時(shí)把加溫器放于輸注管距口腔的近端，每8h左右移動(dòng)一下加溫器的位置，以防止加溫器長(zhǎng)期置于同一位置引起輸注管受熱變形，影響輸注速度。輸注管每日更換；（2）加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理：患者一側(cè)鼻孔留有兩條管道或兩側(cè)鼻孔各留有一條管道，影響患者正常呼吸，常被迫采用張口呼吸，加上切口疼痛，禁食、禁水，導(dǎo)致口腔黏膜干燥，因此，每天用棉簽清潔患者的鼻腔數(shù)次。每天2次行超聲霧化，緩解患者咽喉疼痛，促進(jìn)痰液稀釋；（3）保持口腔濕潤(rùn)：1）咀嚼無(wú)糖口香糖或無(wú)糖酸味糖果，刺激唾液分泌；2）用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次，用溫水漱口，囑患者切勿咽下；3）指導(dǎo)患者采用口腔分流呼吸法保持口腔濕潤(rùn)。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.5.1 腹瀉的觀察與護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易引起腹瀉，在內(nèi)外科患者中達(dá)30%，重癥患者達(dá)60%[3]。原因較為復(fù)雜，如營(yíng)養(yǎng)液被污染、輸注速度過(guò)快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)液溫度不當(dāng)、個(gè)體耐受性差等。為此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)灌注速度避免過(guò)快；可采用營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入整腸生膠囊粉末，完全搖勻溶化后輸注，整腸生可維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；腹瀉時(shí)記錄大便次數(shù)和大便性狀，并立即送大便樣本化驗(yàn)，據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥處理，并做好肛周皮膚的護(hù)理。本組5例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，第1天就發(fā)生腹瀉，大便次數(shù)5次／d，為褐色或黃色水樣便，予減慢輸注速度、適當(dāng)使用解痙藥，腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)。

2.5.2 腹脹的觀察與護(hù)理 患者胃腸動(dòng)力差及輸注營(yíng)養(yǎng)液速度過(guò)快、用量過(guò)大可引起腹脹。予以減慢輸注速度，根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)減少營(yíng)養(yǎng)液量或改用間斷性輸注，部分患者可自行緩解；如為便秘引起的腹脹，則給予開(kāi)塞露塞肛，保持大便通暢；胃腸動(dòng)力差者給予胃腸動(dòng)力藥（如嗎叮啉）。本組8例出現(xiàn)腹脹患者，經(jīng)上述處理，6例癥狀緩解，2例未緩解者暫停輸注營(yíng)養(yǎng)液。

2.5.3 感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生后應(yīng)立即停止輸注，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防方法為營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者取半臥位，并及時(shí)檢查導(dǎo)管在鼻腔外長(zhǎng)度管端位置，以防導(dǎo)管移位，鼓勵(lì)患者及時(shí)咳嗽排痰。

2.5.4 代謝性并發(fā)癥 主要是高血糖，滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)須每日監(jiān)測(cè)出入液量和血糖變化，若血糖升高應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)用胰島素。

3 討論

胃癌術(shù)后患者機(jī)體消耗過(guò)多，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供足夠的能量，促進(jìn)總蛋白和應(yīng)激蛋白的合成，盡快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以刺激、激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，使消化道的重要器官血流量增加，有利于其功能恢復(fù)[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的護(hù)理是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。首先要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，不僅能讓患者及親屬接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也可以提高患者康復(fù)質(zhì)量，有效減輕護(hù)理負(fù)荷；其次要注意觀察患者出現(xiàn)嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等，并可通過(guò)調(diào)節(jié)滴數(shù)、營(yíng)養(yǎng)液溫度等來(lái)加以控制不良反應(yīng)。

綜上所述，胃癌根治術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提高患者免疫力，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低費(fèi)用，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單安全可靠，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理對(duì)胃癌根治術(shù)患者的早日康復(fù)有重要作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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[4]張葆華.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（10）：924-925.