賴洲惠 方艷麗 陳詠梅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院第二綜合病房，四川 成都610041）

肛門失禁的主要表現(xiàn)為控便能力下降或喪失，輕者每日大便十次左右，重者每日大便數(shù)十次，因此，肛門失禁也稱為大便失禁。我院2002年12月～2011年12月收治31例大便失禁患者，均施行臀大肌移植外括約肌重建，控制排便效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年12月～2011年12月我院收治31例肛門失禁的患者，其中，25例為先天性高位無肛術(shù)后大便失禁，6例為車禍導(dǎo)致會陰肛門軟組織損傷后致大便失禁。患者均在肛門失禁半年到一年后到本院施行臀大肌移植外括約肌重建術(shù)。31例患者中男性16例，女性15例，年齡3～22歲，其中3～6歲6例。術(shù)前患者均排除假性大便失禁，直腸造影及肛管直腸測壓檢查均顯示肛門括約肌功能缺失或嚴(yán)重不良，7例行肛門括約肌肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.2 方法 31例大便失禁的患者均實(shí)施雙側(cè)臀大肌移植外括約肌重建術(shù)，手術(shù)采取在雙側(cè)臀大肌下緣各游離一條寬約3cm、厚約2cm的帶蒂肌瓣，使兩肌瓣在直腸前后方環(huán)繞，并在不同高度環(huán)繞，使直腸遠(yuǎn)端形成絞鎖式關(guān)閉[2]，所以還需要對肌肉進(jìn)行訓(xùn)練才能達(dá)到良好的控便。術(shù)前經(jīng)過充分的腸道準(zhǔn)備，肛管直腸測壓，心理護(hù)理，術(shù)后積極預(yù)防切口感染，做好肛周皮膚護(hù)理，擴(kuò)肛及肛門排便功能鍛煉。術(shù)后2周開始堅(jiān)持6個(gè)月嚴(yán)格門診康復(fù)治療，包括：培養(yǎng)良好的飲食及排便習(xí)慣，擴(kuò)肛、肛門直腸生物電反饋刺激治療及臀大肌收縮功能訓(xùn)練。并于手術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)查門診肛門直腸測壓檢查。1年后每2年門診復(fù)查肛門測壓、肛管內(nèi)超聲及動態(tài)排便造影檢查。

1.3 結(jié)果 采用Templeton等[3]提出的先天性肛門直腸畸形術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能評分法，本組患者均術(shù)后隨訪1年以上，大便失禁的情況均較術(shù)前明顯改善。目前有16例患者仍堅(jiān)持門診隨訪，電話及信訪者6例，其余因地址及電話變更失訪。隨訪率為70%。術(shù)后2例患者發(fā)生直腸傷口瘺，1例對癥處理后自愈，1例結(jié)腸造瘺后傷口愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通，向患者及家屬講解所患疾病發(fā)生的原因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、影響手術(shù)效果的因素、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不適，使其對肛門失禁有正確的認(rèn)識，積極配合手術(shù)治療，對手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有心理準(zhǔn)備[4]。

2.1.2 飲食護(hù)理 充分作好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，患兒忌粗纖維食物。營養(yǎng)不良的患者增加蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 患者入院后每日清潔灌腸，排除腸道積糞。灌洗液為生理鹽水，水溫38～41℃，1次／d，灌入量100ml／kg，注意每次灌入量和排出量基本平衡。術(shù)前3d常規(guī)口服甲硝唑、慶大霉素，抑制腸內(nèi)細(xì)菌，減少術(shù)后感染的機(jī)會。術(shù)前1天及術(shù)晨行清潔灌腸。

2.1.4 會陰護(hù)理 由于患者長期大便失禁，會陰及肛周皮膚可能會出現(xiàn)糜爛。入院后教會患者及家長每日清洗會陰部，用溫鹽水清洗肛周皮膚每日2次，肛周皮膚有感染者，給予2%～3%溫鹽水坐浴，坐浴后局部可給予5%艾力克涂擦，改善局部皮膚糜爛的狀況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 讓患者有安靜舒適安全的環(huán)境，讓親人陪護(hù)在身邊，使患者有安全感。術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)運(yùn)用，緩解傷口疼痛。

2.2.2 傷口護(hù)理 術(shù)后給予俯臥位，避免傷口受壓及影響傷口血液供應(yīng)，也可防止糞便污染手術(shù)切口，48h后拔除引流管。傷口有滲出或大便污染時(shí)需及時(shí)更換敷料。術(shù)后按醫(yī)囑給予抗生素，保持傷口周圍皮膚的清潔干燥，床旁備護(hù)理盤，肛門有分泌物及大便流出時(shí)，及時(shí)用生理鹽水棉球擦洗干凈，以預(yù)防傷口感染。根據(jù)患者情況，術(shù)后第3天可開放傷口，給予局部物理治療，采用紅外線治療，每次20min，每天2次，使局部皮膚保持在38℃左右，促進(jìn)局部血液循環(huán)。術(shù)后第5天可給予2%～3%的鹽水坐浴，每天2次，以減輕組織水腫，促進(jìn)傷口的愈合。

2.2.3 飲食護(hù)理及營養(yǎng)支持 術(shù)后早期排便會導(dǎo)致瘺口復(fù)發(fā)和傷口感染，一般術(shù)后安置胃管3d，禁食期間，予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。胃管拔除后少量進(jìn)水，隨后改為無渣流質(zhì)飲食－半流質(zhì)飲食－軟食，術(shù)后1周進(jìn)普食。營養(yǎng)攝入不佳的患者，增加口服營養(yǎng)素的補(bǔ)充。

2.2.4 肛門護(hù)理 （1）術(shù)后用支被拱架，患者雙腿分開，暴露肛門創(chuàng)面，便于肛門護(hù)理；（2）排便后及時(shí)用生理鹽水清洗糞便，注意觀察肛周有無滲血、紅腫、膿性分泌物等感染征象。清洗后用5%艾力克擦拭肛周；（3）術(shù)后一周用2%～3%溫鹽水坐浴，每天2～3次，每次15～30min，持續(xù)半個(gè)月至一個(gè)月。皮膚可涂氧化鋅軟膏保護(hù)。

2.2.5 預(yù)防肛門狹窄 術(shù)后需常規(guī)擴(kuò)肛，防止吻合口疤痕攣縮引起狹窄及直腸下端肛門狹窄。術(shù)后2周開始擴(kuò)肛。每天擴(kuò)肛1～2次，每次15～30min，持續(xù)半年至一年。術(shù)后前3個(gè)月每天擴(kuò)肛1～2次，3個(gè)月后隔日擴(kuò)肛1次，半年左右即可停止。在操作過程中，動作要輕柔，防止用力過猛引起出血及穿孔。教會家長定期擴(kuò)肛，先用小指為宜，逐漸增加手指粗度。也可使用擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，但增加了一定的費(fèi)用，擴(kuò)肛器需要定期更換，所有患者都需定期回醫(yī)院復(fù)查，校正擴(kuò)肛的方法，檢查擴(kuò)肛的效果。

2.2.6 功能訓(xùn)練 包括臀大肌功能訓(xùn)練及肛門排便功能鍛煉。由于患者術(shù)前沒有正常排便經(jīng)驗(yàn)，對排便控制能力差，所以及早進(jìn)行肛門功能鍛煉，對減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要。術(shù)后10d開始肛門功能排便鍛煉。年齡較小的患兒由于不配合，可采用手指捏肛法，刺激肛門周圍皮膚，使其引起縮肛和提肛鍛煉，每次做10～20個(gè)動作，3次／d。本組患者鍛煉1個(gè)月后，大便失禁次數(shù)減少，6個(gè)月后排便次數(shù)為1～3次／d。養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，注意避免腹內(nèi)壓增高，引起黏膜脫垂。較大患兒需加強(qiáng)臀大肌功能訓(xùn)練，使臀大肌能夠完全代替肛門括約肌。做提肛訓(xùn)練，可教患者自己收縮肛門，并堅(jiān)持長期訓(xùn)練，持之以恒，可使重建肌肉強(qiáng)健而有力。

3 討論

肛門失禁是先天性高位肛門閉鎖手術(shù)后的并發(fā)癥之一。本組資料顯示，對臀大肌移植外括約肌重建手術(shù)的患者，手術(shù)前重視腸道準(zhǔn)備和心理護(hù)理；術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外，注意營養(yǎng)支持，加強(qiáng)傷口護(hù)理及肛門護(hù)理，肛門排便功能鍛煉也尤為重要。圍術(shù)期周到細(xì)致的護(hù)理不僅是手術(shù)成功的重要保證，同時(shí)可促進(jìn)患者早日恢復(fù)。本組患者術(shù)后短期內(nèi)控便效果不理想，伴隨臀大肌收縮功能鍛煉及生物反饋治療，能明顯改善部分大便失禁患者的生活質(zhì)量。

在患者的治療過程中，心理護(hù)理極為重要，精心、細(xì)致、周到、體貼的護(hù)理，能減輕病人及病人家屬心理負(fù)擔(dān)，減少或消除患者術(shù)后不必要的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，讓患者早日康復(fù)回歸社會。

[1]佘亞雄，童爾昌.小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：166.

[2]王果，瀋少川.小兒外科手術(shù)圖譜[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1995：243－255.

[3]Templeton JM，Ditesheisn JA.High imperforate Anus aquntitative results of long term fecal conti nence[J].Pediatr surg，1985，20：645.

[4]徐艮有，陳江誼，古愛香.先天性肛門閉鎖手術(shù)期患者家屬焦慮心理調(diào)查及護(hù)理[J].國防醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13（14）：156－157.