姚建珍 戚東靜 戴俊芬 葉霞 鄭紅

（浙江省衢州市人民醫(yī)院五病區(qū)，浙江 衢州324000）

腦膜瘤以良性腫瘤多見，因顱底穿通大型腦膜瘤腫瘤位置特殊，腫瘤體積大，手術(shù)難度及危險(xiǎn)性極大，術(shù)后并發(fā)癥多，故做好術(shù)后護(hù)理對(duì)降低病人的病死率及致殘率，提高病人的生命質(zhì)量可起到至關(guān)重要的作用。按照國際 WHO分型[1]，小型腦膜瘤＜4.5cm，大型腦膜瘤＜7.0cm，≥4.5cm，巨大型腦膜瘤＞7.0cm。我院神經(jīng)外科2001年1月～2011年12月共收治顱底穿通大型腦膜瘤12例，經(jīng)精心的治療和護(hù)理后均取得較滿意效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，男性5例，女性7例，年齡17～69歲，平均年齡44.4歲，農(nóng)民8例，干部1例，學(xué)生1例，其他2例。其中腫瘤位于左額葉4例，右額葉2例，左額顳交界1例，雙側(cè)額葉5例，病程6個(gè)月至9年。腫瘤最大徑5～11cm，平均7.86cm。臨床表現(xiàn)包括頭昏頭痛11例，癲癇4例，視乳頭水腫7例，視力障礙9例，嗅覺喪失2例，外展神經(jīng)麻痹4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例，輕偏癱3例，感覺障礙2例，精神障礙2例。

1.2 治療方法 所有病例術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，行顱外供血?jiǎng)用}栓塞9例，頭皮切口和骨瓣的設(shè)計(jì)依據(jù)CT、MRI或全腦血管造影等影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確定位，12例均采用常規(guī)開顱手術(shù)，術(shù)中改用顯微鏡下手術(shù)7例，術(shù)中行控制性低血壓4例，行顱底重建術(shù)8例。

1.3 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫再次手術(shù)1例，繼發(fā)性腦水腫所致顱內(nèi)高壓5例，腦脊液鼻漏3例，繼發(fā)顱內(nèi)感染2例，肺部感染2例，術(shù)前癥狀消失或好轉(zhuǎn)9例，無明顯改善3例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 （1）體位：患者麻醉未清醒前取去枕平臥，頭偏向健側(cè)，清醒后抬高床頭15°～30°。術(shù)后72h禁止患側(cè)臥位，避免大幅度轉(zhuǎn)頭、突然體位改變，以免腦組織移位。予U型枕使用，避免頸部過伸或過屈，以利靜脈回流；（2）呼吸道：患者帶氣管插管返回病房，給予氣管插管內(nèi)吸氧，保持呼吸道通暢，每班定時(shí)吸痰1～2次，痰鳴音明顯時(shí)及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后第2天均拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰；同時(shí)每日2次口腔護(hù)理，預(yù)防感染；（3）飲食：手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第2天予少量溫?zé)崃髻|(zhì)；（4）眼部護(hù)理：保持眼部清潔，日間用氯霉素滴眼液滴眼，睡前用紅霉素眼膏涂眼，睡覺時(shí)用生理鹽水紗布覆蓋或戴眼罩，防止角膜干燥導(dǎo)致潰瘍及結(jié)膜炎發(fā)生。告知患者及家屬忌用手觸摸眼部，以免造成角膜損傷。

2.2 心理護(hù)理 （1）術(shù)后1～3d，患者精神較差，對(duì)外界刺激反應(yīng)差，均有不同程度的惡心、嘔吐、發(fā)熱及頭面部腫脹情況，家屬緊張、焦慮，不知所措。護(hù)理人員主動(dòng)告知疾病相關(guān)知識(shí)和術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者及家屬心理壓力得到不同程度的緩解，配合觀察和護(hù)理；（2）術(shù)后3d，護(hù)士主動(dòng)、耐心講解康復(fù)知識(shí)，及時(shí)幫助患者生活護(hù)理，緩解疼痛不適，患者對(duì)病情有了不同程度的了解，緊張程度緩解，并積極配合治療護(hù)理。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 腦水腫 本組患者繼發(fā)性腦水腫所致顱內(nèi)高壓5例，在護(hù)理過程中，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、頭痛、嘔吐和記憶力情況，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并進(jìn)行24h監(jiān)護(hù)，觀察過程中出現(xiàn)血壓進(jìn)行性升高、脈搏慢而有力（60次／min），呼吸深而慢（16次／min），常是顱內(nèi)壓增高所致；注意抬高床頭15°～30°，以利腦部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；脫水劑應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，在治療過程中，準(zhǔn)確記錄出入量，保持水、電解質(zhì)平衡，控制輸液速度及總量；術(shù)后注意呼吸通暢和供氧情況，根據(jù)患者血氧飽和度或血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，隨時(shí)調(diào)節(jié)吸氧的濃度，以提高動(dòng)脈血氧含量增加腦血流含氧量，減輕腦細(xì)胞缺氧及腦腫脹。保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑開塞露，切忌用力排便及高壓灌腸。

2.3.2 腦脊液鼻漏及繼發(fā)顱內(nèi)感染 本組術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏3例，繼發(fā)顱內(nèi)感染2例 。經(jīng)積極治療與精心護(hù)理均治愈。護(hù)理措施：（1）患者絕對(duì)臥床休息，一般開始抬高床頭15°～30°；如患者隨著體位改變而出現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱等癥狀，體位抬高時(shí)癥狀明顯，而平臥位時(shí)癥狀消失或減輕，需警惕低顱壓的發(fā)生；（2）觀察腦脊液漏的顏色、性質(zhì)、量，保持鼻腔清潔，避免低頭、壓頸、打噴嚏、劇烈咳嗽、捏鼻鼓氣等動(dòng)作，以免腦脊液壓力突然升高后又降低而發(fā)生腦脊液逆流[2]，造成顱內(nèi)感染；（3）硬腦膜缺損是腦脊液漏的直接原因。臨床中使用的硬腦膜修補(bǔ)材料為生物膜或人工膜，若使用人或動(dòng)物體內(nèi)的膜狀結(jié)構(gòu)，具有免疫性，材料來源的種系差異越遠(yuǎn)，則容易引起強(qiáng)烈的組織排斥反應(yīng)[3]。手術(shù)后，護(hù)士需對(duì)修補(bǔ)材料進(jìn)行了解，注意鑒別發(fā)熱是否因材料排斥反應(yīng)所致；（4）觀察生命體征，特別是注意體溫的變化。本組2例患者在術(shù)后4d體溫仍持續(xù)在38～39.5℃，并伴有頭痛、嘔吐等癥狀，通過物理降溫、遵醫(yī)囑給予藥物降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素2d后體溫正常，臨床癥狀改善；（5）保持大便通暢，避免使用腹壓。

2.3.3 肺部感染 本組2例患者術(shù)后7d體溫一直在38～39.5℃，肺部聽診有濕啰音，胸部拍片提示肺部有陰影，考慮肺部感染。根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用抗生素和精心護(hù)理，肺部感染于術(shù)后第9天得到控制。護(hù)理要點(diǎn)：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，室溫控制在20～24℃，濕度在50%～60%為宜[4]；限制陪護(hù)和探視人員，禁止呼吸道疾病患者進(jìn)入病室；病房紫外線空氣消毒，2次／d，通風(fēng)2次／d，每次30～60min；護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，做好手消毒衛(wèi)生，避免交叉感染；每1～2h翻身扣背，并予超聲霧化吸入，2次／d，每次20min；及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；予5%碳酸氫鈉口腔護(hù)理，2次／d。加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，胃納欠佳時(shí)從靜脈補(bǔ)充維生素、氨基酸、脂肪乳等。觀察體溫變化，高熱時(shí)予物理降溫，及時(shí)更換衣服及床單。術(shù)后第3天予鼻飼流質(zhì)，抬高床頭45°～60°，30min內(nèi)避免翻身、霧化吸入及深刺激吸痰，以免誤吸，加重肺部感染。

2.3.4 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 腦膜瘤多數(shù)是頸內(nèi)外動(dòng)脈雙重供血，血運(yùn)相當(dāng)豐富，盡管術(shù)前對(duì)部分顱外供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后仍有發(fā)生血腫的可能，再加上術(shù)中腫瘤切除后留一殘腔，當(dāng)大幅度翻動(dòng)體位易造成腦組織移位過度牽拉，血管撕裂而導(dǎo)致再出血。患者出現(xiàn)煩躁時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，酌情予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療；術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息，每小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓一次；如患者躁動(dòng)明顯，使用護(hù)欄，轉(zhuǎn)移床邊危險(xiǎn)物品，防止病人外傷。本組1例患者術(shù)后5h神志由清醒轉(zhuǎn)為模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)肢體肌力下降，由于觀察及時(shí)，發(fā)現(xiàn)后立即復(fù)查CT，提示繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，經(jīng)急診手術(shù)清除血腫后，患者神志轉(zhuǎn)清，康復(fù)出院。

3 小結(jié)

顱底穿通巨大腦膜瘤手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)的成功除了醫(yī)生嫻熟的技術(shù)外，術(shù)后做好病人及家屬的心理護(hù)理及健康宣教，有效減輕各種疼痛不適，使患者及家屬正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及生命體征變化，積極預(yù)防處理各種并發(fā)癥，做好呼吸道管理，預(yù)防肺部感染和精心護(hù)理，是患者順利渡過圍手術(shù)期的重要保證。

[1]Samii M，Carvalho GA，Tatagiba M，et al.Meningiomas of the tentorial notch：surgical anatomy and management[J].J Neurosurg，1996，84：375－381.

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[3]彭立輝，盧明，王連元，等.176例外傷性腦脊液漏的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（11）：1794－1795.

[4]馮金玲，李秀蘭.氣管切開的術(shù)后護(hù)理[J].中外健康文摘，2009，6（16）：161.