付美清，趙敏，周江軍，楊俊，高偉，熊斌，史柏娜

（解放軍第184醫(yī)院骨科二病區(qū)，江西 鷹潭 335000）

無(wú)骨折脫位型頸髓損傷是急性頸髓損傷的一種特殊類型。此種損傷在X線、CT及MRI檢查中無(wú)骨折及脫位征象，但臨床上有神經(jīng)受損的癥狀，也稱之為無(wú)放射影像頸髓損傷[1，2]。我院自2001-05-2011-10共收治57名無(wú)骨折脫位頸髓損傷患者，分別采用保守、手術(shù)及手術(shù)結(jié)合腰大池引流治療，取得了一定療效?，F(xiàn)總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)三種不同治療方法進(jìn)行分析探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)及目的 對(duì)回顧性分析資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在評(píng)價(jià)比較保守治療、頸椎手術(shù)治療及頸椎手術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療無(wú)骨折脫位型頸髓損傷的效果，以為該類型疾病尋找最佳的治療方案。評(píng)估指標(biāo)為治療前后的JOA評(píng)分。

1.2 時(shí)間地點(diǎn) 2001-05-2011-10我院骨科完成治療。

1.3 對(duì)象 共收治57名無(wú)骨折脫位型頸髓損傷的患者，其中男41例，女16例，平均年齡54歲，交通事故傷42例，高空墜落傷9例，跌傷6例，所有患者傷后即出現(xiàn)不同程度的頸髓損傷癥狀或體征，如四肢及軀干疼痛、麻木，感覺(jué)過(guò)敏、肌力減退Hoffmann征或Babinski征陽(yáng)性。治療分保守組、手術(shù)組與手術(shù)結(jié)合腰大池引流組：保守組18例，男12例，女6例，均為不完全和單節(jié)段頸髓損傷，年齡40～58歲。手術(shù)組16例，男12例，女4例，年齡50～67歲，其中單節(jié)段頸髓損傷9例，雙節(jié)段5例，三節(jié)段2例。手術(shù)結(jié)合腰大池引流組23例，男17例，女6例，平均年齡55歲，其中單節(jié)段頸髓損傷15例，雙節(jié)段6例，三節(jié)段2例。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的外傷病史，傷后主訴頸部疼痛，并合并神經(jīng)癥狀；②經(jīng)X線、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)骨折及脫位，MR檢查發(fā)現(xiàn)T2像頸髓呈高信號(hào)改變或不改變36例。

1.5 治療方法 所有患者入院后均常規(guī)采用枕頜帶牽引，即刻給予生命支持，靜脈滴注大劑量激素、消腫利尿、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等脊髓損傷保護(hù)治療，快速進(jìn)行臨床及影像學(xué)評(píng)價(jià)。

1.5.1 保守治療 繼續(xù)使用枕頜帶牽引，必要時(shí)改用顱骨牽引3～5周后，給予頸托或石膏圍領(lǐng)保護(hù)，高壓氧治療3周。

1.5.2 手術(shù)治療 根據(jù)CT及MRI顯示15例單節(jié)段頸椎間盤突出或局限性退變性頸椎管狹窄，行前路頸椎間盤切除減壓取髂骨融合術(shù)9例，頸椎體次全切鈦籠植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)6例，2例三節(jié)段損傷伴有多節(jié)段退變性椎管狹窄、后縱韌帶骨化者，一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療1例，采用后路揭蓋式全椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)1例，治療后均給予脊髓營(yíng)養(yǎng)保護(hù)及高壓氧治療3周。治療后頸圍保護(hù)3個(gè)月。（圖 1）

1.5.3 手術(shù)結(jié)合腰大池引流組 病情明確后即行腰大池穿刺引流，患者胸膝位側(cè)臥于病床上，助手牽引頸部，以防止再次損傷頸髓，取L3-L5間隙為穿刺點(diǎn)。用一次性硬膜外麻醉包，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉穿刺部位，12號(hào)粗針破皮，16號(hào)硬膜外穿刺針垂直皮膚刺入，有落空感時(shí)達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯，見(jiàn)腦脊液流出，將一內(nèi)經(jīng)為1 mm的硬膜外導(dǎo)管送達(dá)腰大池3～4 cm，導(dǎo)管另一端可見(jiàn)腦脊液呈水珠樣滴出，緩慢拔出穿刺針，縫線固定引流管，外接外引流袋[3]。再行頸椎手術(shù)治療，前路頸椎間盤切除減壓取髂骨融合術(shù)14例，頸椎體次全切鈦籠植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)7例，一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療1例，采用后路揭蓋式全椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)1例。治療后繼續(xù)保持引流管通暢，注意觀察滴速及每日引流量，保持腦脊液引流量每日240～400 ml，定期于三通處留取腦脊液標(biāo)本化驗(yàn)，定期換藥、更換密閉外引流裝置，引流時(shí)間一般在3～7 d。給予脊髓營(yíng)養(yǎng)保護(hù)及高壓氧治療3周，治療后頸圍保護(hù)3個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用日本骨科學(xué)會(huì)脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA 17分法）評(píng)估[4]，所有評(píng)估的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用±s表示，保守組、手術(shù)組和手術(shù)結(jié)合腰大池引流組治療前后JOA評(píng)分進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)所有評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.01為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者隨訪分析 所有患者隨訪1年以上，57例患者均于治療后1周、3月、1年復(fù)診或電話隨訪，均進(jìn)入結(jié)果分析。

2.1 研究結(jié)果 該研究57名患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間均超過(guò)12個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪4年。57名患者JOA評(píng)分均有不同程度的增加。對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行重復(fù)測(cè)量檢驗(yàn)，F(xiàn)=19.123，P＜0.01，表明三種方法治療結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，保守組、手術(shù)組與手術(shù)聯(lián)合引流組術(shù)前評(píng)分P＞0.01，術(shù)前評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后各階段評(píng)分P＜0.01，表明術(shù)后治療效果有顯著差別。（表1）

表1 保守組、手術(shù)足與手術(shù)結(jié)合腰大池引流組前后JOA評(píng)分（±s）

表1 保守組、手術(shù)足與手術(shù)結(jié)合腰大池引流組前后JOA評(píng)分（±s）

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圖1 頸椎無(wú)骨折脫位型脊髓損傷手術(shù)前后影像資料

3 討論

3.1 無(wú)骨折脫位型頸髓損傷發(fā)病機(jī)制 目前研究表明，無(wú)骨折脫位型頸髓損傷發(fā)病機(jī)制已基本明確。Flynn、Gunvarsson 等[5，6]認(rèn)為其病理基礎(chǔ)是外傷引起的頸椎間盤突出或后方受損軟組織擠壓為主的節(jié)段性頸脊髓損害。大部分患者本身存在如頸椎先天發(fā)育異常、頸椎間盤退變突出、退變性頸椎管狹窄、椎體后緣骨贅形成、后縱韌帶肥厚與骨化、頸椎失穩(wěn)、黃韌帶肥厚或骨化等疾病。當(dāng)這些高危因素存在時(shí)，平時(shí)患者無(wú)明顯不適或只有輕微癥狀，一旦有外力因素作用時(shí)，頸椎驟然伸屈，原本狹窄處對(duì)頸髓突然擠壓，造成頸髓損傷，傷后頸髓繼發(fā)充血、出血、水腫，導(dǎo)致脊髓血管栓塞從而進(jìn)一步加重頸髓損傷。而頸髓損傷的程度[7]取決于傷前頸椎管狹窄程度，傷前椎管越狹窄，傷后癥狀越重。

3.2 無(wú)骨折脫位型頸髓損傷治療方法的選擇 急性脊髓損傷的治療原則是防止或減少脊髓繼發(fā)性損害，盡最大可能為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[8]。其具體治療方法仍存在爭(zhēng)議，趙敦炎等人[9]主張保守治療，他們認(rèn)為，該類患者脊髓損傷絕大多數(shù)為不完全性損傷，其靜態(tài)穩(wěn)定不受影響，短時(shí)間內(nèi)制動(dòng)就能自然恢復(fù)穩(wěn)定；而且手術(shù)治療后脊髓功能也未必能完全恢復(fù)的可能，而脫水劑、神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）、大劑量激素沖擊治療可一定程度上阻斷脊髓繼發(fā)損傷，部分患者因此而完全恢復(fù)。隨著本病病理基礎(chǔ)的明確和認(rèn)識(shí)，絕大多數(shù)主張手術(shù)者則認(rèn)為[10]，該類損傷的發(fā)生基于各種高危因素的存在，早期減壓可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血循環(huán)，避免或減輕脊髓的繼發(fā)性損害，從而促進(jìn)炎性因子及相關(guān)化學(xué)介質(zhì)的代謝[11]，而頸椎內(nèi)固定手術(shù)可使頸椎獲得即刻穩(wěn)定，避免脊髓受到二次損傷。

但是單純手術(shù)治療只是即刻消除了致傷因素，對(duì)治療后脊髓水腫、充血、出血及局部產(chǎn)生的炎性因子[10]無(wú)法控制。因此我們?cè)趩渭兪中g(shù)的基礎(chǔ)上，增加了腰大池引流術(shù)，操作簡(jiǎn)單、損傷小，外接自制輸液器引流，可以防止腦脊液倒流引起的感染，治療后可以即時(shí)測(cè)量髓內(nèi)壓力，并根據(jù)髓內(nèi)壓力的變化調(diào)節(jié)引流速度，可控制降低脊髓內(nèi)壓力的速度，避免過(guò)快過(guò)慢引起并發(fā)癥，該方法還可促進(jìn)腦脊液循環(huán)代謝，及時(shí)引流出血液細(xì)胞發(fā)生崩解所產(chǎn)生的一氧化碳、花生四烯酸、5－HT、內(nèi)皮素、組胺等炎性介質(zhì)，有效防止因炎性介質(zhì)引起的一系列問(wèn)題。

我們的結(jié)果表明，治療后1周、3月及1年復(fù)查，保守組JOA評(píng)分增加幅度均明顯低于其它二組。保守組在脊髓功能上雖有一定的恢復(fù)，但效果有限，隨著時(shí)間推移，脊髓功能仍有可能進(jìn)一步加重，原因在于基礎(chǔ)病變未得到有效治療。而手術(shù)組JOA評(píng)分較保守組有所增加，脊髓功能恢復(fù)較快，可能是手術(shù)去除了原發(fā)病因，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。手術(shù)聯(lián)合腰大池引流組JOA評(píng)分較其它兩組增加幅度更大，可能是引流較早降低了髓內(nèi)壓力，引流出頸髓損傷所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，從而改善脊髓血循環(huán)，加速脊髓代謝，避免了脊髓繼發(fā)損傷，故我們認(rèn)為早期手術(shù)結(jié)合腰大池引流術(shù)治療無(wú)骨折脫位頸髓損傷更有助于脊髓功能的恢復(fù)。

3.3 腰大池引流結(jié)合手術(shù)治療的注意事項(xiàng) 該方法創(chuàng)傷小，但是運(yùn)用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)在嚴(yán)格規(guī)范下無(wú)菌操作、加強(qiáng)引流管及引流量的管理、嚴(yán)密監(jiān)控患者病情，避免帶來(lái)感染、椎管內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生；②引流時(shí)應(yīng)即時(shí)觀察腦脊液壓力，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)來(lái)控制引流速度和引流量，避免過(guò)快過(guò)慢造成并發(fā)癥的發(fā)生；③如果有血友病等出血性疾病的患者不建議使用，治療后難以拔除引流管。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)無(wú)骨折脫位頸髓損傷患者的采用腰大池引流結(jié)合手術(shù)治療效果好，可以明顯提高治療后脊髓功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

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