柯榮軍，馮衛(wèi)忠，陳建民，劉方剛

（解放軍第359醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

臀肌攣縮癥（gluteal muscles contracture，GMC）是好發(fā)于青少年和兒童的一種以髂脛束及臀肌筋膜為主的軟組織攣縮造成的病變，多有局部外傷和肌注藥物史，髖內(nèi)收屈曲時(shí)在大粗隆上常出現(xiàn)彈響，故又名“彈響髖”?？蓪?dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋功能障礙，以及因此而表現(xiàn)出的“外八字”、“蛙腿征”等特殊表現(xiàn)，對(duì)青少年的生活和發(fā)育帶來(lái)不利影響。我院2005-04-2008-06共收治了47例青少年臀肌攣縮癥患者，采用開(kāi)放性手術(shù)治療，并積極指導(dǎo)鍛煉，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2005-04-2008-06年收治臀肌攣縮癥患者共47例，年齡6～21歲，平均11.7±1.3歲，其中雙側(cè)17例，單側(cè)30例；男性25例，女性22例。其中35例幼時(shí)起病，最長(zhǎng)病史13年，最短病史2年；7例患者既往有明確臀部外傷病史，27例患者有臀肌反復(fù)注射青霉素史，2例患者家族中有多人患此病，有遺傳傾向。根據(jù)賀西京[1]分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度（輕度）6例，Ⅱ度（中度）28例，Ⅲ度（重度）13例。

1.2 癥狀及體征

患者就醫(yī)主要原因有患髖活動(dòng)時(shí)“彈響”，患肢不能內(nèi)收、內(nèi)旋，雙下肢不能并攏，下蹲受限，步態(tài)異常，勞累后患髖明顯疼痛，也有不少患者在學(xué)校上體育課時(shí)發(fā)現(xiàn)不適前來(lái)就診。主要臨床表現(xiàn)有：①步態(tài)異常，多數(shù)呈“八”字步態(tài)。②患側(cè)臀肌不同程度萎縮，并膝下蹲困難，常兩膝外展，“蛙腿征”明顯，重癥者健側(cè)臥位，患側(cè)下肢不能平放，稱Ober征（+）。③11例患者內(nèi)收下活動(dòng)患髖可在大粗隆外側(cè)觸及索狀帶，27例患者大轉(zhuǎn)子處有壓痛。④14例患者X線檢查發(fā)現(xiàn)骨盆輕度傾斜，12例患者X線表現(xiàn)為脊柱輕度側(cè)彎。⑤所有患者實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。

1.3 治療過(guò)程及結(jié)果

本組31例患者在基礎(chǔ)麻醉加局麻下進(jìn)行，其余在腰麻下進(jìn)行。采用大粗隆上弧形切口，“Z”形松解髂脛束及臀肌筋膜和部分變性的肌束，術(shù)中內(nèi)收、屈曲髖關(guān)節(jié)位，檢查周?chē)欠袼山鈴氐?，必須做到Ober征（-），反復(fù)沖洗后，紗布按壓5分鐘后逐層檢查止血。部分患者術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，43例患者切口內(nèi)放置引流管，24 h后拔出。雙髖部一起用無(wú)菌敷料加壓包扎，盡量制動(dòng)，6～10 h后給與松解，切口外側(cè)放置冰袋24 h。全部患者在術(shù)后盡量保持雙膝并攏伸直位48 h，加用繃帶捆綁，避免外展。臥床早期活動(dòng)足踝部及足趾，3～4 d內(nèi)床上行直腿抬高和髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，5～7 d陪護(hù)下扶枴下地活動(dòng)，1周后棄拐行走，床邊行下蹲鍛煉，術(shù)后2周練習(xí)雙髖內(nèi)收活動(dòng)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口血腫，經(jīng)過(guò)保守治療，3周后切口愈合；1例患者因疤痕體質(zhì)出現(xiàn)疤痕攣縮，因髖部?jī)?nèi)收無(wú)礙，未行手術(shù)治療，無(wú)1例感染并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)黃耀添等制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：依據(jù)步態(tài)、并膝下蹲、交腿試驗(yàn)、對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響。其中優(yōu)32例，良13例，可2例，差0例；優(yōu)良率達(dá)到96%。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

臀肌攣縮癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，青少年患者居多，如不及時(shí)診治，不但影響患者的生活，還可引起骨盆傾斜，脊柱側(cè)彎，不利于青少年的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至帶來(lái)永久性危害。直1970年Valderrama[3]首次報(bào)道兒科臀肌攣縮癥以來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道逐漸增多。目前認(rèn)為最主要的原因是臀部外傷史和反復(fù)肌注史，主要藥物是青霉素。顧潔夫[4]等通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)表明在反復(fù)肌注青霉素之后能引起兔臀肌肉腫脹，纖維變性、壞死，肉芽組織形成，最終導(dǎo)致肌肉組織纖維化，膠原纖維玻璃樣變性及橫紋肌萎縮等永久性損害。本組27例患者有反復(fù)肌注青霉素病史27例，7例患者曾有臀部外傷史，共占72%，其余11例無(wú)明確誘因，2例家族中多人患病，筆者認(rèn)為此例可能有遺傳傾向。

2.2 治療方法及術(shù)后康復(fù)

臀肌攣縮癥傳統(tǒng)為手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)[5]雖也值得推廣，但大部分醫(yī)生還是主張開(kāi)放式手術(shù)徹底切斷松解[6]。為減輕患者痛苦及對(duì)手術(shù)的恐懼，我院47例手術(shù)采用基礎(chǔ)麻醉加局麻或單純腰麻方式。采用大粗隆上弧形切口，切口位置稍偏高，不影響充分暴露和肢體美觀，因有損傷臀上神經(jīng)下支可能，操作時(shí)需格外小心。手術(shù)不能單純追求速度，必須逐層徹底止血，反復(fù)沖洗。術(shù)后早期加壓包扎制動(dòng)和冰敷，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，不但可以減少患者不安情緒，還能減少切口內(nèi)部出血。對(duì)止血不充分和懷疑有滲血的病例，應(yīng)積極放置引流管或引流皮片，術(shù)后根據(jù)具體情況合理應(yīng)用抗生素，觀察患者體溫及切口情況，如發(fā)現(xiàn)不能自行吸收的較大血腫應(yīng)給予敞開(kāi)引流。

術(shù)后2天即行雙下肢關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，為了防止患肢外展、外旋，在臥床休息時(shí)，用繃帶將雙下肢并攏固定在一起，以此減少患側(cè)切口內(nèi)軟組織再度粘連，影響手術(shù)效果甚至復(fù)發(fā)[7]。1周后練習(xí)下蹲動(dòng)作，4～6 次/天；2周后可行內(nèi)收練習(xí)，指導(dǎo)患者應(yīng)用正常的行走姿勢(shì)。當(dāng)然，不同的個(gè)體需要個(gè)性化的指導(dǎo)，為了更好的配合早期鍛煉，可應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛。合理的指導(dǎo)和正確的鍛煉方法不但能達(dá)到一個(gè)滿意的治療效果，而且也能減少術(shù)后軟組織攣縮的復(fù)發(fā)。

[1]賀西京，李浩鵬，王棟，等。臀肌攣縮癥的分級(jí)治療[J]. 中國(guó)骨科雜志，2003，23（2）：96-99.

[2]黃耀添，李建文，雷偉，等.臀肌攣縮癥的病因、類(lèi)型及治療[J].中華骨科雜志，1999，19（2）：106-108.

[3]De Valaderrama JFA.A cause of limited flexion and adduction of the hip in children in proceedings of the British Orthopeadic Association[J].Bone Joint Surg（Br），1970，53（1）：179.

[4]顧潔夫等.兒童臀肌攣縮癥的診治及病因?qū)W研究[J]. 中華小兒外科學(xué)雜志，1989，10（6）：352-355.

[5]袁平，王萬(wàn)春，陳游，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療臀肌攣縮癥的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（11）：828-830.

[6]張紹華.手術(shù)治療臀肌攣縮癥13例[J].頸腰痛雜志，2003，24（3）：162-163。

[7]張存華，吳立生，柴紀(jì)偉，等。臀肌攣縮癥的手術(shù)治療體會(huì)[J]. 實(shí)用骨科雜志，2007，13（5）：315-316.