胡敬男，丁文元，楊大龍，馬雷，徐佳欣，孫亞膨，申勇，張英澤

（河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050000）

目前，腰椎后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar intebody fusion，PLIF）已經(jīng)成為治療嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該種手術(shù)可對(duì)椎管及雙側(cè)走行根神經(jīng)根管充分減壓，尤其適用于嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出癥患者。但是術(shù)中是否對(duì)同節(jié)段出口根進(jìn)行減壓多取決于術(shù)者對(duì)出口區(qū)的探查，受主觀因素影響較大。本文主要研究同節(jié)段出口根減壓對(duì)嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出癥手術(shù)效果的影響，以及減壓術(shù)后手術(shù)鄰近節(jié)段的退變，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011-01-2011-11因嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出癥就診于我院，需行手術(shù)處理的患者70例，除外結(jié)核、腫瘤、感染、外傷、腰椎不穩(wěn)、滑脫、側(cè)彎及既往脊柱手術(shù)者，年齡、性別不限。所有患者均常規(guī)行術(shù)前腰椎正側(cè)位、腰椎動(dòng)力位X線攝像以及腰椎MRI掃描，術(shù)后隨訪6個(gè)月行腰椎正側(cè)位及腰椎動(dòng)力位X線檢查。

患者住院后以入院日期單雙號(hào)決定其分組，單數(shù)者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組，雙數(shù)者進(jìn)入對(duì)照組，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者同節(jié)段出口根明顯狹窄，需行減壓處理，則不用于本次研究。實(shí)驗(yàn)組36例，男18例，女15例；年齡27～68歲，平均45.6歲，病程3天～6年。對(duì)照組30例，男16例，女13例；年齡22～65歲，平均 42.5歲，病程20天～4年。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理均相同，后路內(nèi)固定植入、椎管減壓、椎間盤(pán)摘除及雙側(cè)走行根神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)方法均相同，盡量保護(hù)融合節(jié)段遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)囊的完整性。實(shí)驗(yàn)組以椎板鉗咬除手術(shù)節(jié)段上一腰椎的雙側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、兩側(cè)小部分椎板及黃韌帶（圖1），細(xì)致輕巧分離同節(jié)段出口根，去除一切壓迫因素。若經(jīng)上述處理后神經(jīng)根蒼白、粗細(xì)不均，則以神經(jīng)剝離器探查椎間管內(nèi)口，如有鉗夾則繼續(xù)松解同節(jié)段出口根，至神經(jīng)根可左右無(wú)張力活動(dòng)時(shí)，達(dá)到松解目的。徹底止血，加壓沖洗傷口，以游離脂肪組織覆蓋同節(jié)段出口根，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

術(shù)后兩組患者給予甘露醇250 ml+地塞米松5 mg，1次/日脫水，使用6 d，預(yù)防性抗生素治療1天，直腿抬高和腰背肌功能鍛煉，酌情帶支具下地活動(dòng)。

1.3 臨床療效與鄰近節(jié)段退變的評(píng)價(jià)

所有患者隨訪6個(gè)月，記錄患者術(shù)前與術(shù)后7 d的JOA評(píng)分，計(jì)算JOA改善指數(shù)，JOA改善指數(shù)=術(shù)前JOA評(píng)分一術(shù)后JOA評(píng)分。

測(cè)量術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月手術(shù)節(jié)段上一椎間隙的平均椎間高度。平均椎間高度為腰椎側(cè)位片上前椎間高度與后椎間高度的平均值，前椎間高度為上位椎體下終板前緣與下位椎體的上終板前緣的距離，后椎間高度為上位椎體下終板后緣與下位椎體上中板后緣的距離（圖2），計(jì)算椎間高度差，椎間高度差=術(shù)前鄰近節(jié)段椎間高度—術(shù)后鄰近節(jié)段椎間高度。

測(cè)量術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月手術(shù)節(jié)段上一椎間隙的腰椎活動(dòng)度，腰椎活動(dòng)度=過(guò)伸位上下終板延長(zhǎng)線的夾角—過(guò)屈位上下終板延長(zhǎng)線的夾角（圖3、圖4），計(jì)算腰椎活動(dòng)度差，腰椎活動(dòng)度差=術(shù)后腰椎活動(dòng)度—術(shù)前腰椎活動(dòng)度。

圖1 術(shù)中對(duì)L4椎板進(jìn)行減壓，并去除L3小部分椎板及部分下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)

圖2 術(shù)后鄰近手術(shù)節(jié)段椎間高度為前椎間高度（a）與后椎間高度（b）的平均值

圖3 圖4 術(shù)后動(dòng)力位鄰近節(jié)段腰椎活動(dòng)度=過(guò)伸位上下終板延長(zhǎng)線的夾角（c）-過(guò)屈位上下終板延長(zhǎng)線的夾角（d）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組JOA評(píng)分改善指數(shù)、平均椎間高度差、腰椎活動(dòng)度差應(yīng)用t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)切口均一期愈合。在對(duì)照組中，4例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)同節(jié)段出口根周?chē)黠@狹窄，需行減壓處理，則排出在本研究之外。60例隨訪成功，其中實(shí)驗(yàn)組32例，對(duì)照組28例。

所有患者的術(shù)前術(shù)后JOA改善指數(shù)、鄰近節(jié)段平均椎間高度差、鄰近節(jié)段腰椎活動(dòng)度差見(jiàn)表1。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間JOA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.781，P＜0.05），兩組間平均椎間高度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.172，P＞0.05），兩組間腰椎活動(dòng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.50，P＞0.05）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討論

3.1 嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出術(shù)后根性疼痛的原因

研究證明，神經(jīng)壓迫是腰椎術(shù)后失敗綜合征的最常見(jiàn)原因[1-3]。對(duì)于嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出癥患者，若術(shù)中不徹底清除游離髓核組織，未完成對(duì)神經(jīng)根的充分減壓，將會(huì)引起術(shù)后下肢根性疼痛。術(shù)中是否進(jìn)行同節(jié)段出口根減壓，通常根據(jù)探查出口區(qū)的狹窄程度決定，受術(shù)者主觀因素影響較大。如果游離的髓核組織通過(guò)同節(jié)段出口根側(cè)隱窩到達(dá)椎間孔外側(cè)，術(shù)中探查很難發(fā)現(xiàn)，這將是術(shù)后患者根性疼痛的最大隱患。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為正常神經(jīng)根受到壓迫僅引起麻木及感覺(jué)喪失和運(yùn)動(dòng)減弱，但不引起疼痛。突出的髓核組織中含有大量的炎癥因子，可以誘發(fā)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)[4]。臨床中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和非甾體類(lèi)消炎止痛藥可以有效緩解坐骨神經(jīng)癥狀，因此炎性反應(yīng)同樣是術(shù)后下肢根性疼痛的主要原因[5]。

3.2 同節(jié)段出口根減壓的意義

嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出癥患者的纖維環(huán)破裂后，髓核組織壓迫同節(jié)段出口根的可能性較大，術(shù)中對(duì)出口區(qū)域的徹底減壓，可以發(fā)現(xiàn)游離于同節(jié)段出口根周?chē)乃韬私M織，在直視下將其清除。本研究中實(shí)驗(yàn)組所有對(duì)象均行雙側(cè)同節(jié)段出口根神經(jīng)根管擴(kuò)大，探查椎間孔外側(cè)區(qū)域，部分患者術(shù)中探查未見(jiàn)明顯狹窄，但發(fā)現(xiàn)小塊游離的髓核組織，術(shù)中將其取出，并加壓沖洗同節(jié)段出口根區(qū)域，術(shù)后療效滿意。此外椎體后緣和椎間孔的黃韌帶也常是致壓因素[6]，徹底解除一切致壓因素后有利于術(shù)后疼痛癥狀的緩解。

研究認(rèn)為突出的椎間盤(pán)組織及增生的黃韌帶可以合成和分泌多種炎癥介質(zhì)[7-9]，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、一氧化氮等，這些炎癥介質(zhì)不僅通過(guò)級(jí)聯(lián)放大作用加劇炎癥反應(yīng)，而且使末梢神經(jīng)和背根神經(jīng)節(jié)的敏感性增強(qiáng)，引起下腰痛和坐骨神經(jīng)痛[10、11]。因此我們推測(cè)，對(duì)于嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出癥患者，其髓核組織脫出于纖維環(huán)之外，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)可以擴(kuò)散到脫出節(jié)段的出口根周?chē)?，刺激神?jīng)根引起下肢疼痛。本研究中對(duì)實(shí)驗(yàn)組對(duì)象進(jìn)行同節(jié)段出口根減壓，解除機(jī)械壓迫的同時(shí)，也能夠通過(guò)加壓沖洗去除大量的炎癥介質(zhì)，研究表明，加壓沖洗使取盡髓核有了一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)，有利于術(shù)后癥狀的恢復(fù)[12]，從病因?qū)W角度對(duì)疾病進(jìn)行治療，獲得良好的手術(shù)療效。

3.3 出口根減壓與鄰近節(jié)段退變的關(guān)系

很多學(xué)者認(rèn)為脊柱融合術(shù)后，相鄰節(jié)段代償性活動(dòng)增加是導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變的重要原因之一[13]，并且后路融合內(nèi)固定術(shù)后，融合區(qū)鄰近椎間盤(pán)內(nèi)壓力增加45%以上[14]。本研究中未對(duì)下位節(jié)段減壓，故選擇鄰近上位節(jié)段腰椎活動(dòng)度及椎間高度作為評(píng)價(jià)退變的指標(biāo)。

對(duì)于上位節(jié)段小關(guān)節(jié)突的減壓，主張解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)盡量保留正常的結(jié)構(gòu)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，多去除了上位節(jié)段小部分椎板和下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)。PLIF術(shù)后脊柱后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞，手術(shù)節(jié)段鋼性固定后，鄰近節(jié)段代償性活動(dòng)增加，存在鄰近節(jié)段退變加速的風(fēng)險(xiǎn)。但是我們通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組上位節(jié)段的腰椎活動(dòng)度與椎間高度無(wú)明顯差別，可見(jiàn)去除同節(jié)段出口根周?chē)〔糠止琴|(zhì)并未對(duì)腰椎穩(wěn)定性造成明顯影響，說(shuō)明在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)對(duì)同節(jié)段出口根的減壓未導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的加速。

正常的腰椎小關(guān)節(jié)在不同姿勢(shì)下可以承受腰椎負(fù)荷的0～35%[15]。腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段的活動(dòng)度增大，壓力負(fù)荷增加，使關(guān)節(jié)突所受的應(yīng)力增大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突肥大增生，并且上位節(jié)段比下位節(jié)段更易受累[16]。研究認(rèn)為關(guān)節(jié)突的前內(nèi)側(cè)1/3是應(yīng)力相對(duì)集中的部位[17]，該區(qū)域正是同節(jié)段出口根走行區(qū)域。腰椎融合術(shù)后，鄰近節(jié)段退變導(dǎo)致上位節(jié)段的小關(guān)節(jié)突增生肥大，其增生的骨贅較易壓迫出口根，引起術(shù)后出口根的狹窄。本研究中對(duì)實(shí)驗(yàn)組對(duì)象同節(jié)段出口根周?chē)M(jìn)行充分減壓，咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，解除了術(shù)后增生造成同節(jié)段出口根狹窄的隱患，有益于術(shù)后遠(yuǎn)期癥狀的緩解。

綜上所述，相鄰節(jié)段的退變，會(huì)引起PLIF術(shù)后脊柱生物力學(xué)的重新分布，小關(guān)節(jié)突所受應(yīng)力增加引起小關(guān)節(jié)增生，可能會(huì)壓迫同節(jié)段出口根。對(duì)于出口根的減壓，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)上位節(jié)段的退變加速，并且解除了上位小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。同節(jié)段出口根減壓術(shù)后遠(yuǎn)期是否引起上位節(jié)段的退變加速，目前尚需進(jìn)一步研究，但是筆者認(rèn)為PLIF術(shù)后鄰近節(jié)段退變引起小關(guān)節(jié)增生壓迫同節(jié)段出口根的風(fēng)險(xiǎn)，大于由同節(jié)段出口根減壓引起的鄰近節(jié)段腰椎不穩(wěn)與椎間盤(pán)突出的風(fēng)險(xiǎn)。所以同節(jié)段出口根減壓有利于嚴(yán)重腰椎間盤(pán)脫出癥術(shù)后癥狀的緩解，并且在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不會(huì)增加鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，可以為該疾病術(shù)式選擇提供參考。

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