李鵬飛 ，靳憲輝 ，張慶勝 ，崔勝杰 ，丁文元 ，張為 ，李華

（1.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨病科，河北 衡水 053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050000）

腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是目前我國(guó)治療腰椎管狹窄癥的主要手術(shù)方法。椎弓根釘棒系統(tǒng)技術(shù)的出現(xiàn)、廣泛應(yīng)用及不斷改良，明顯提高了術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性[1]。與此同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)術(shù)式中存在椎體間撐開(kāi)以及加壓不足及過(guò)度的情況，腰椎力學(xué)失衡導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腰椎曲度不良、腰痛[2]、椎間隙高度丟失、釘?shù)浪蓜?dòng)、椎弓根釘棒系統(tǒng)斷裂等現(xiàn)象。為解決上述問(wèn)題，我們?cè)谘舐窚p壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用C型臂進(jìn)行腰椎曲度矯正，并觀察其對(duì)患者術(shù)后腰椎曲度及恢復(fù)程度的遠(yuǎn)期影響。

1 材料和方法

1.1 一般資料及分組情況

2006-01-2010-01，對(duì)因腰椎管狹窄癥行腰后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（PLIF）的98例資料完整的患者進(jìn)行隨訪，入選標(biāo)準(zhǔn)為：臨床診斷為腰椎管狹窄癥，行腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療。患者隨機(jī)分為3組，A組30例，男10例，女20例，年齡55.7（42～66）歲，行傳統(tǒng)腰后路椎板減壓椎間植骨內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中未進(jìn)行釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)加壓及曲度矯正。B 組 33例，男 11例，女 21例，年齡 53.7（45～67）歲，行腰后路椎板減壓椎間植骨內(nèi)固定手術(shù)中常規(guī)釘棒系統(tǒng)加壓。C組35例，男12例，女23例，年齡55.7（40～70）歲，行腰后路椎板減壓椎間植骨內(nèi)固定手術(shù)并于術(shù)中C型臂透視下矯正腰椎曲度。（表1）

表1 各組病人基本資料

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，患者俯臥位，手術(shù)全部采用標(biāo)準(zhǔn)的腰后正中入路，完整切除狹窄節(jié)段椎體的椎板，切除椎管內(nèi)的瘢痕及鈣化組織，擴(kuò)大雙側(cè)側(cè)隱窩，充分解除對(duì)狹窄平面神經(jīng)根的壓迫。應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)根據(jù)患者情況分別于病變間隙上下椎體常規(guī)攻入螺釘。切開(kāi)狹窄節(jié)段的纖維環(huán)，以髓核鉗咬除椎間盤(pán)組織，進(jìn)行椎間植骨。A組術(shù)中直接安置固定棒未進(jìn)行釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)加壓及曲度矯正。B組常規(guī)釘棒系統(tǒng)加壓后安置固定棒。C組于術(shù)中應(yīng)用C型臂透視成像后對(duì)腰椎椎體成角、椎間隙高度進(jìn)行測(cè)量，通過(guò)釘棒系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)腰椎角度矯正，椎間隙高度調(diào)整，C型臂透視檢查后鎖緊椎弓根釘棒系統(tǒng)；腰椎生理曲度及椎間隙高度恢復(fù)后置入椎間融合器。術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第2天行腰椎X線檢查，以確認(rèn)復(fù)位及固定情況。術(shù)后3～4 d鼓勵(lì)患者配戴支具坐起并早期下地活動(dòng)。術(shù)后2周拆線出院。定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床評(píng)估

患者術(shù)前及術(shù)后腰痛（Low back pain）癥狀應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評(píng)估，雙下肢疼痛癥狀應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)估

X線片選擇標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片，投照位上同一椎體的左右下關(guān)節(jié)突影像重合，以減少因旋轉(zhuǎn)造成的誤差[3-4]。應(yīng)用 Abode Photoshop CS4 軟件（Abode Systems，Inc.）測(cè)量腰椎曲度及椎間隙高度（圖 1、2）。椎弓根釘棒系統(tǒng)狀況評(píng)估通過(guò)比較患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)腰椎正側(cè)位X線片，評(píng)估椎弓根釘棒系統(tǒng)情況，計(jì)算出斷釘、脫釘、斷棒的發(fā)生率。

圖1 腰椎曲度指數(shù)測(cè)量

圖2 患者腰椎側(cè)位X線片，椎間隙高度測(cè)量取椎體間距離之平均值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果應(yīng)用 SPSS 17.0軟件（version17.0，SPSS Inc.，Chicago，IL）進(jìn)行分析，采用兩樣本 t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)估

A組術(shù)前 ODI評(píng)分平均為（60.9±18.4）分，隨訪時(shí)為（35.4±27.3）分。B組術(shù)前 ODI評(píng)分平均為（55.9±14.7）分，隨訪時(shí)為（32.1±17.2）分。C組術(shù)前ODI評(píng)分平均為（58.8±19.1）分，隨訪時(shí)為（22.5±13.6）分。采用Student-Newman-Keuls（SNK）多重比較檢驗(yàn)，三組患者恢復(fù)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

A組術(shù)前腰痛癥狀VAS評(píng)分平均為（7.5±2.9）分，隨訪時(shí)為（3.5±2.3）分。B組術(shù)前腰痛癥狀VAS評(píng)分平均為（6.9±2.5）分，隨訪時(shí)為（3.3±2.1）分。C 組術(shù)前腰痛癥狀 VAS評(píng)分為（7.2±2.4）分，隨訪時(shí)為（2.2±1.6）分。采用SNK多重比較檢驗(yàn)，三組患者恢復(fù)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

A組術(shù)前雙下肢疼痛癥狀VAS評(píng)分平均為（6.8±1.4）分，隨訪時(shí)為（1.9±1.6）分。B 組術(shù)前雙下肢疼痛癥狀VAS評(píng)分平均為（7.0±1.8）分，隨訪時(shí)為（2.0±1.8）分。C組術(shù)前雙下肢疼痛癥狀VAS評(píng)分為（6.6±1.9）分，隨訪時(shí)為（1.7±1.5）分。采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，三組患者恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 各組病人臨床評(píng)分比較

2.2 影像學(xué)測(cè)量結(jié)果

2.2.1 腰椎曲度指數(shù)測(cè)量（%）

A組患者術(shù)前的腰椎曲度指數(shù)（LCI）平均為15.2%±5.6%，術(shù)后平均LCI為16.0%±7.4%，腰椎曲度恢復(fù)1.2%±1.0%，隨訪時(shí)曲度丟失為3.6%±2.0%。B組患者術(shù)前的腰椎曲度指數(shù)（LCI）平均為14.4%±4.6%，術(shù)后平均LCI為18.0%±4.4%，腰椎曲度恢復(fù)5.2%±4.5%，隨訪時(shí)曲度丟失為4.1%±3.2%。C組患者術(shù)前平均LCI為13.1%±6.4%，術(shù)后LCI平均為20.3%±6.3%，腰椎曲度恢復(fù)10.1%±6.7%，隨訪時(shí)曲度丟失為2.1%±1.7%，三組患者術(shù)后腰椎曲度指數(shù)恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后腰椎曲度丟失程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 椎間隙高度（mm）

A組術(shù)前椎間隙高度平均為（6.2 mm±2.6 mm），術(shù)后為（10.8 mm±1.9 mm），隨訪時(shí)為（9.0 mm±2.2 mm）。B組術(shù)前椎間隙高度平均為（6.0 mm±1.9 mm），術(shù)后為（11.2 mm±1.6 mm），隨訪時(shí)為（10.0 mm±1.2 mm）。C組術(shù)前椎間隙高度平均為（5.5 mm±1.7 mm），術(shù)后為（11.6 mm±1.4 mm），隨訪時(shí)為（11.4 mm±1.3 mm）。采用Student-Newman-Keuls（SNK）多重比較檢驗(yàn)結(jié)果顯示：A組與B組之間總體均數(shù)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余任兩組間總體均數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即C組椎間隙高度丟失要小于 A 組和 B 組。（圖 3，4，5）

2.2.3 椎弓根釘棒系統(tǒng)狀況評(píng)估

A組術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)1例斷釘，1年隨訪時(shí)又發(fā)現(xiàn)斷釘脫釘各1例、無(wú)斷棒情況，發(fā)生率為10%。B組術(shù)后1年隨訪時(shí)出現(xiàn)1例斷釘，1例脫釘，發(fā)生率為6.1%。C組沒(méi)有出現(xiàn)斷釘脫釘斷棒情況。

圖3 A組：患者女，55歲，主因雙下肢麻木無(wú)力、活動(dòng)受限入院。術(shù)前行核磁檢查發(fā)現(xiàn)L2-S1椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚伴椎管狹窄、腰椎曲度明顯變直；術(shù)后X線片示腰椎曲度恢復(fù)不理想。術(shù)后隨訪示L3-5棘突、椎板缺如，腰椎曲度丟失明顯。

圖4 B組：患者女，42歲，主因雙下肢疼痛無(wú)力及行走困難入院。術(shù)前行核磁檢查發(fā)現(xiàn)L4-S1椎間盤(pán)突出、L3-4黃韌帶肥厚伴椎管狹窄；X線片示腰椎曲度變直。術(shù)后復(fù)查X線片示L4-S1棘突、椎板缺如，腰椎生理曲度恢復(fù)不理想。

圖5 C組：患者女，51歲，主因雙下肢麻木無(wú)力及間歇性跛行入院。術(shù)前行核磁檢查發(fā)現(xiàn)L4-S1椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄；X線片示腰椎曲度變直。術(shù)后復(fù)查X線光片示L4-S1棘突、椎板缺如，腰椎生理曲度恢復(fù)。

3 討論

3.1 腰椎后路釘棒固定術(shù)中曲度矯正的臨床意義

腰椎管狹窄癥由于黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤(pán)膨隆突出、骨性退變等因素，導(dǎo)致腰椎病態(tài)曲度[5-6]。腰背部肌肉的生物力學(xué)環(huán)境未得到明顯改善，致使術(shù)后常常出現(xiàn)持續(xù)的下腰痛[7]。而受到疼痛刺激引起的椎旁肌痙攣性疲勞又引起腰椎生理曲度減小，術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎曲度丟失[8]。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)神經(jīng)根滿意減壓后，雖然根性癥狀消失，但是由于曲度恢復(fù)不良及術(shù)后丟失所致的脊柱曲度的變化，會(huì)引起一系列的癥狀。因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一定的生理曲度矯正后再將脊柱固定融合于一個(gè)健康的狀態(tài)，這樣才能使肌肉、關(guān)節(jié)囊的緊張度緩解，減少術(shù)后慢性腰痛、醫(yī)源性腰椎后凸等情況的出現(xiàn)。

3.2 應(yīng)用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行腰椎曲度矯正的力學(xué)分析

腰椎曲度矯正，需借助三種不同方向的作用力：椎間撐開(kāi)力即分別作用于上下位椎體的支撐力、椎體矢狀面旋轉(zhuǎn)的扭力以及對(duì)椎體的牽引力（圖6）。

圖6 腰椎曲度矯正，需借助三種不同方向的作用力：椎間撐開(kāi)力、椎體牽引力、矢狀面旋轉(zhuǎn)扭力。

目前對(duì)于腰椎管狹窄癥有效的治療方法主要是是采取椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎板減壓并行椎體間融合，解除神經(jīng)根的牽拉和壓迫[9]。術(shù)中采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)是目前臨床普遍采用的方法，取得了滿意的療效，但術(shù)后也有部分患者術(shù)后出現(xiàn)慢性腰痛、平背綜合征、斷釘脫釘斷棒等情況[10]。究其原因，源于術(shù)中單純考慮堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，而忽視對(duì)腰椎曲度的恢復(fù)矯正以及椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)本身的力學(xué)均衡。對(duì)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)原理進(jìn)行分析不難發(fā)現(xiàn)，通過(guò)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可以有效矯正腰椎曲度；而腰椎曲度的恢復(fù)，對(duì)于術(shù)后維持其自身系統(tǒng)的力學(xué)均衡有重要意義，兩者相輔相成。

3.3 腰椎曲度矯正對(duì)椎間隙高度的影響

腰椎曲度矯正的同時(shí)，由于椎弓根釘直接作用于椎體，實(shí)現(xiàn)了椎體間的撐開(kāi)，恢復(fù)了椎間隙的高度。同時(shí)，撐開(kāi)距離要易于調(diào)整，通過(guò)椎弓根釘撐開(kāi)時(shí)，由于撐開(kāi)距離不易把握，可造成椎間隙過(guò)度撐開(kāi)，使神經(jīng)根受到牽拉，同時(shí)也造成術(shù)后椎弓根釘承受較大應(yīng)力；而面對(duì)椎間隙極窄、上下終板骨質(zhì)增生硬化等情況時(shí)卻造成椎間撐開(kāi)困難，椎間隙高度難以恢復(fù)[11]。本研究中根據(jù)患者情況選擇不同型號(hào)椎間撐開(kāi)器，在C型臂X線機(jī)透視下輔助進(jìn)行腰椎曲度的矯正，使手術(shù)個(gè)性化并增加了可操作性。

3.4 腰椎曲度矯正對(duì)患者術(shù)后腰痛的影響

正常的腰椎生理曲度為輕度前凸，能夠增加緩沖，吸收震蕩。腰椎生理曲度的存在，有利于保持腰椎、椎間盤(pán)、神經(jīng)的正常生理功能?；謴?fù)及保持腰椎正常生理曲度及減少術(shù)后曲度丟失對(duì)維持腰椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性及恢復(fù)腰椎生物力學(xué)環(huán)境有重要意義。本研究中A組出現(xiàn)三例患者術(shù)后腰痛癥狀緩解不滿意，給予口服藥物治療。我們認(rèn)為腰椎內(nèi)固定術(shù)后由于腰椎曲度恢復(fù)不良、穩(wěn)定性的下降；腰背部肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變；鄰近椎間盤(pán)退變及纖維環(huán)撕裂；過(guò)度撐開(kāi)或加壓對(duì)神經(jīng)根的牽拉及擠壓刺激可能是患者內(nèi)固定術(shù)后慢性下腰痛發(fā)生的重要原因[12]。因此，恢復(fù)腰椎生理曲度及保持腰椎穩(wěn)定性，防止術(shù)后曲度丟失，恢復(fù)椎間隙高度可減少術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生。

3.5 腰椎曲度矯正對(duì)內(nèi)固定系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響

傳統(tǒng)腰椎內(nèi)固定術(shù)中由于撐開(kāi)或加壓沒(méi)有參照標(biāo)準(zhǔn)，常造成撐開(kāi)或加壓不充足、力量過(guò)大及兩側(cè)力量不均勻，內(nèi)固定系統(tǒng)受力過(guò)于集中，長(zhǎng)期可使椎弓根釘及連接棒疲勞斷裂。尤其當(dāng)患者年齡較大、骨骼質(zhì)量較差，而強(qiáng)力的撐開(kāi)或加壓難免使釘骨界面受力過(guò)大，造成釘?shù)赖乃蓜?dòng)，甚至椎體骨折，給術(shù)后椎弓根釘松動(dòng)拔出埋下隱患[13]。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)測(cè)量、調(diào)整內(nèi)固定位置及矯正椎間隙高度及腰椎生理曲度，可使其受力相對(duì)均勻分布在內(nèi)固定系統(tǒng)上，臨床觀察發(fā)現(xiàn)降低了釘棒斷裂的發(fā)生率。

綜上所述，腰椎后路釘棒固定術(shù)中應(yīng)用C型臂透視進(jìn)行曲度矯正，取得滿意臨床效果?；颊哐瞪砬鹊玫交謴?fù)，減少了術(shù)后平背綜合征的出現(xiàn)，術(shù)后椎間隙高度丟失減小、釘棒系統(tǒng)受力均衡，長(zhǎng)期隨訪觀察患者術(shù)后下腰痛癥狀發(fā)生率亦較低。

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