王麗梅,杜艷軍

(湖北中醫(yī)藥大學,武漢 430061)

針灸學是中醫(yī)學重要的組成部分,因其具有適應(yīng)證廣、療效顯著、經(jīng)濟簡便等優(yōu)點[1],普遍為人們所接受。針灸作為一種安全有效、無毒副反應(yīng)、綠色環(huán)保的醫(yī)療手段,已經(jīng)被世界上很多國家所接受,并成為世界醫(yī)療手段的一個組成部分。但是任何一種醫(yī)療手段必有其利弊雙面性,針灸一直被稱為“無毒副反應(yīng)”而有別于其他藥物療法,其不良反應(yīng)卻很少被人重視[2-4]。筆者在老師的指導下,通過查閱文獻并結(jié)合有限的臨床實習經(jīng)驗,簡單談一下對針灸不良反應(yīng)的幾點小認識。

1 針灸不良反應(yīng)的定義

針灸典籍中并沒有不良反應(yīng)的定義,查閱國內(nèi)外的文獻,可以發(fā)現(xiàn)不同作者對針灸不良反應(yīng)的定義各不相同。有學者認為針灸不良反應(yīng)的定義可參考藥物不良反應(yīng)的定義,吳強等[2]認為針灸不良反應(yīng)應(yīng)除外因手法方式、刺激輕重等因素差異引起的異常情況,并應(yīng)與針灸意外相區(qū)別,不良反應(yīng)是難以預(yù)知的而且不存在方法的錯誤,是在辨證論治正確的情況下發(fā)生的,不屬于醫(yī)療過失與失誤;王亞軍等[5]認為針灸不良反應(yīng)定義可以參考藥物不良反應(yīng),但要注意其自身的特殊性,如對機體調(diào)節(jié)的最終效應(yīng)之前有可能出現(xiàn)某些癥狀的暫時加重,同時指出“出血”等由于“操作不當或未嚴格掌握針灸對患者體質(zhì)特異性的禁忌”引起的異常情況與針灸療法本身無關(guān),不能歸為不良反應(yīng)。李巖琪等[6]認為引起針刺不良反應(yīng)的原因有暈針、過敏史不詳、患者情緒不穩(wěn)定、體質(zhì)差異等,而把由于消毒不嚴格、針刺操作不當或針刺后處理不當?shù)葘е碌摹芭c針刺目的相違背,對針刺接受者造成身心傷害的不良事件”歸為針刺事故,針刺事故和不良反應(yīng)均列為針刺不良事件。趙凌等[7]認為針灸不良事件包括疼痛、暈針、出血、血腫、感染、頭暈、氣胸、神經(jīng)損傷、疾病加重、得氣后遺效應(yīng)強烈、滯針、彎針、斷針等。

1.1 藥物不良反應(yīng)

根據(jù) WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定,藥物不良反應(yīng)是指使用正常劑量的藥物預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能的過程中,因藥物本身的作用或藥物間的相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)而又不利于患者的各種反應(yīng)。這里指出是使用正常劑量的藥物,也就排除了有意或無意的過量使用藥物或用藥不當引起的反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)包括副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、反遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)等。

1.2 針灸不良反應(yīng)

吳強等[2]將針灸不良反應(yīng)定義為,在臨床正確辨證施治原則下使用針灸防治疾病時出現(xiàn)的,非預(yù)想的,與治療目的無關(guān)的不適或有害反應(yīng)。李巖琪等[6]定義針刺不良反應(yīng)為在接受正確針刺的過程中或針刺結(jié)束后發(fā)生的與治療目的相違背的不良反應(yīng)。我們可以發(fā)現(xiàn)二者均強調(diào)了“正確”施治的前提條件,從而排除了因操作人員辨證失誤或有意、無意的操作不當引起的各種不適情況。這點與藥物不良反應(yīng)的定義是類似的。

參考以上兩者的定義,并結(jié)合藥物不良反應(yīng)的定義,筆者將“針灸不良反應(yīng)”暫擬為,在正確辨證施治、正確運用針灸技術(shù)的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)于針灸操作過程中或針灸操作結(jié)束后,與針灸相關(guān)但與治療目的無關(guān)或相違背的各種不適反應(yīng)。筆者資歷尚淺,若有不當之處,還請各位前輩及同仁指正。

1.3 針灸不良反應(yīng)與針灸意外、針灸異常情況的關(guān)系

從文獻報道來看,以“針灸(針刺)不良反應(yīng)”、“針灸意外”、“針灸異常情況”為關(guān)鍵詞的報道均可見到,但目前為止還未見到有作者對三者進行區(qū)別,大多都是混為一談。偶有作者提及,卻并未深入探討[2,6]。筆者認為三者是有區(qū)別的,在此談?wù)剬θ叩臏\識,希望起到拋磚引玉的作用。

關(guān)于針灸意外,吳強等[2]認為是“處置失當和操作不當引起的暈針、滯針、彎針、折針、血腫、刺傷臟器等”。瞿躍等[8]認為其常見原因是“操作不當、腧穴定位不準;針具選擇不當、術(shù)前檢查不夠、消毒不嚴格”等。針灸意外的原因基本是明確的,可以針對其原因采取措施預(yù)防,只要術(shù)者辨證無誤、操作正確,就可以避免的。而不良反應(yīng)是辨證正確、操作無誤的情況下發(fā)生的,二者是有區(qū)別的。但無論是不良反應(yīng)還是意外,無疑都會給患者帶來痛苦,所以都要盡量避免,目前對針灸意外可以預(yù)防,但我們對不良反應(yīng)的認識遠遠不夠,尚不能做到防患于未然,加強對不良反應(yīng)的研究很有必要。

關(guān)于針灸異常情況,《針灸學》教材(普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材2002年第1版)中雖無明確概念,但有相關(guān)描述,“如操作不慎,疏忽大意,或犯刺禁,或針刺手法不當,或?qū)θ梭w解剖部位缺乏全面的了解,在臨床上有時也會出現(xiàn)一些不應(yīng)有的異常情況?！苯滩闹信e例常見的異常情況有暈針、滯針、彎針、斷針、血腫?；谏鲜鰧︶樉牟涣挤磻?yīng)及意外的論述,筆者個人認為教材中對針灸異常情況的描述更近于針灸意外,考慮到教材此處的編寫目的是為了引起針灸學習者的重視,加強防范,故筆者認為針灸異常情況應(yīng)該包括不良反應(yīng)及意外,此處拙見還請各位專家指正。

針灸不良反應(yīng)及意外都會給患者增加痛苦,現(xiàn)在患者的自我保護意識日漸增強,對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也日益提高,一旦發(fā)生針灸異常情況,極其容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。實際操作中不良反應(yīng)及意外應(yīng)如何界定,是否屬于醫(yī)療過失或醫(yī)療事故,應(yīng)如何避免不良反應(yīng)的發(fā)生等一系列問題的解決還需引起我們的思考和進一步研究。

2 常見的針灸不良反應(yīng)

由于目前對針灸不良反應(yīng)的定義還未有一個統(tǒng)一的規(guī)定,以致于各家學者對不良反應(yīng)的報道及分類也各有不同。吳強等[2]認為常見的不良反應(yīng)有加重病情、誘發(fā)宿疾、針感滯留、影響生理機能等;王亞軍等[5]將不良反應(yīng)分為四類,分別是組織器官損傷、交叉感染、生理心理不良反應(yīng)、其他分類;李巖琪等[6]認為針刺不良反應(yīng)主要包括暈針、過敏、疼痛、其他等;黃復清等[9]將其分為反應(yīng)性損傷、機械性損傷、化學性損傷、生物性損傷四類;蔣國慶[10]將其簡單分為功能性障礙和器質(zhì)性改變兩類。筆者參考所閱文獻結(jié)合臨床觀察試舉幾種常見的不良反應(yīng)。

2.1 干擾正常生理功能

尚亞婷[11]報道兩例針灸不良反應(yīng),一例是面癱針刺面部穴位留針時引發(fā)劇烈咳嗽,一例是減肥患者針刺后口渴難忍,不僅給患者帶來了痛苦,更使患者無法繼續(xù)堅持而放棄治療;潘金亮[12]報道針刺后引發(fā)盜汗,霍國慶等[13]報道耳穴貼壓治療數(shù)次后致患者嗜睡等,又有資料顯示某些時間段針刺某些穴位可以抑制卵泡的生成。這些都是干擾了正常的生理功能,若不能引起臨床醫(yī)生的重視,不僅影響臨床療效,更會給患者帶來痛苦,甚至造成危害。

2.2 針灸過敏

針灸過敏與患者的體質(zhì)有關(guān),臨床用的毫針大多為不銹鋼的金屬制具,若患者對金屬過敏,輕則引起局部皮膚瘙癢紅腫,重則發(fā)生水泡[14];另有面癱患者艾灸面部引起局部水腫的報道[15],應(yīng)引起重視。至于會不會嚴重過敏,發(fā)生過敏性休克而威脅生命,目前為止還沒有相關(guān)報道。但針灸過敏應(yīng)引起臨床針灸醫(yī)師的重視,要有患者可能發(fā)生針刺過敏的心理準備。

2.3 加重病情、誘發(fā)宿疾

針刺中誘發(fā)宿疾的案例時有報道[2,16-17],尤其是對于首次針刺的患者,由于精神緊張更容易誘發(fā)?，F(xiàn)代科學研究表明,人的精神狀態(tài)與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的生理功能密切相關(guān)。精神緊張可以導致多種疾病[18],更有可能加重原有病情、誘發(fā)宿疾。很多患者因初次接觸針灸治療而精神高度緊張,或者本身就懼針,再加上酸、麻、重、脹的針感刺激,從而加重原有疾病、誘發(fā)宿疾。這就需要我們臨床醫(yī)生不僅要做到專業(yè)技術(shù)精湛,還要學會心理開導,做好解釋工作,盡量緩解患者的緊張情緒。有研究表明,針刺時對患者進行心理治療可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生,而且選擇合適的心理治療可以加強針刺調(diào)節(jié)人體生理機能的作用,提高療效[19-20]。另外,針灸中某些穴位本身就具有其特異性,如素髎穴有很強的升壓作用,若原有高血壓患者針刺素髎穴就容易造成血壓升高,發(fā)生危險。

另有其他針灸治療過程中加重病情的報道,如黃柳和[21]報道電針足三里治療胃潰瘍胃脘疼痛患者致胃潰瘍并發(fā)穿孔,王彩虹報道[22]針刺治療鼻咽癌放射后遺癥過程中聯(lián)用電針或耳穴貼壓引起疲勞加重,提示我們針灸治療不是絕對安全有效的,辨證正確、操作無誤的情況下患者病情仍有可能加重,需要密切關(guān)注患者的病情變化,一旦發(fā)生不良反應(yīng),及時采取補救措施,切不可認為沒有失誤就沒有危險。

2.4 針灸依賴癥

對于此類不良反應(yīng),臨床報道并不多見,但確實存在,張銳[23]報道了 39例,并從生理和心理兩方面進行了對癥治療和病因治療,取得了一定的療效,同時對針灸依賴癥的動機和臨床表現(xiàn)也進行了一定的闡述。針灸依賴癥又稱針灸心理依賴,是指患者對針灸治療產(chǎn)生的一種心理及生理需求,且此種需求超過了單純對疾病的治療,從而表現(xiàn)出對針灸的一種依賴。具體表現(xiàn)為針灸后軀體感到舒適,精神上有放松及欣快感,一旦停針即感到精神和軀體的不適,或者原有癥狀加重。

2.5 針感滯留

針感滯留是臨床常見的一種針灸現(xiàn)象,有學者認為將其歸為針灸得氣現(xiàn)象,有的認為是不良反應(yīng)之一。筆者觀察到臨床上針感滯留大多是由于術(shù)者辨證失誤,施行了強刺激手法導致的,著名的針灸大師承淡安先生也認為“出針之后,針感大部分消失,沒有疲勞或不適感的,預(yù)測療效迅速。如果出針后,仍然有余感,或當時雖覺輕快,過后更覺疲憊,或針后當時輕快,過了一天半天依然恢復原狀的,預(yù)測收效較緩?！笔枪拾瘁樉牟涣挤磻?yīng)的定義來看,針感滯留并不符合,也不能將其隨便歸為得氣現(xiàn)象。至于其應(yīng)如何歸類,尚有待商討。

3 針灸不良反應(yīng)的影響因素

目前對針灸不良反應(yīng)的研究還不完善,其發(fā)生原因及發(fā)生機制缺乏進一步深入探討研究,只能就現(xiàn)有的資料分析其影響因素。

3.1 患者年齡與性別

有研究表明,年齡越大發(fā)生不良事件的危險性越大,男性比女性發(fā)生不良事件的危險性略高[7]。

3.2 患者體質(zhì)

素體虛弱者對針灸刺激的耐受力差,易發(fā)生不良反應(yīng);過敏體質(zhì)容易對針灸器具發(fā)生過敏性反應(yīng)[15];經(jīng)絡(luò)敏感體質(zhì)對針感的傳導很敏感,也易發(fā)生不良反應(yīng)。

3.3 患者病情差異

病情的輕重、兼夾癥的有無輕重都會影響到療效;疾病的種類不同,選用的針刺穴位可能會有差異,也會引起不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 刺激量及刺激手法

有研究表明,強刺激與弱刺激相比更容易引起不良反應(yīng),瀉法比補法更易發(fā)生不良反應(yīng)[2],某些不良反應(yīng)的報道[22]中可以發(fā)現(xiàn)多種治療手段聯(lián)用時引發(fā)不良反應(yīng),當去除某種治療手段時不良反應(yīng)可緩解或消失,或許可以推斷與刺激量有關(guān)。

3.5 自然界氣候環(huán)境

中醫(yī)學理論強調(diào)天人相應(yīng),人體機能與外界氣候環(huán)境是相互聯(lián)系、相互感應(yīng)的,針灸治療疾病不僅要關(guān)注人體本身的疾病,同時也要聯(lián)系外界的氣候環(huán)境,二者要有機統(tǒng)一結(jié)合起來。比如冬季氣候寒冷,人體氣血深藏于內(nèi),針刺宜深,相反夏季氣候炎熱,人體氣血發(fā)散于外,針刺宜淺。若針灸治療時不注意外界氣候環(huán)境,則易干擾正常生理或誘發(fā)宿疾或加重病情。

4 討論

目前患者的自我保護意識和對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高,不論是從對患者負責的角度還是從保護自己的角度,我們都該重視針灸不良反應(yīng)的研究。目前還只是起步階段,雖然因為針灸的特殊性,很難做到像藥物不良反應(yīng)的研究那么規(guī)范和深入,但我們可以借鑒其科學、嚴謹?shù)难芯糠椒?。另外筆者在查閱文獻的過程中發(fā)現(xiàn)目前對針灸不良反應(yīng)及針灸意外等概念尚無統(tǒng)一的規(guī)定,導致相關(guān)報道各有說法,希望相關(guān)專家能夠制定統(tǒng)一的規(guī)范,有利于進一步研究。

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