方宗武

（福建省福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001）

混合痔嵌頓臨床治療觀察

方宗武

（福建省福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001）

筆者治療混合痔嵌頓96例效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

96例中，男85例、女11例；年齡最大83歲，最小28歲；嵌頓時間3～7天。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：混合痔嵌頓的臨床癥狀主要是疼痛，肛內(nèi)有物脫出肛外，堵住肛門口，無法返納入肛內(nèi)，疼痛難忍，坐、臥、行走均感疼痛異常，多無出血。體檢可見肛內(nèi)有物脫出肛外，堵住肛門口，肛緣皮膚明顯水腫，或見有暗紫色顆粒，脫出的腫物顏色或可稍暗，齒線上的內(nèi)痔表面黏膜可見有輕度糜爛，或可見暗紫色顆粒，觸痛明顯。

2 治療方法

保守治療：內(nèi)治法以清熱利濕、消腫止痛、活血化瘀、消腫止痛，方用《醫(yī)宗金鑒》止痛如神湯或活血散瘀湯加減。外治法用《瘍科選粹》五倍子湯加杠板歸煎湯先熏后洗，外敷消炎止痛油膏等。同時可配合頭孢類抗生素和甲硝唑、鎮(zhèn)痛藥等消炎止痛治療。

手術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，按常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚區(qū)，鋪無菌巾，以1％利多卡因做局部麻醉，待麻醉成功后，一般取脫出的或最大的痔核2～3個，將其內(nèi)痔部分逐個進(jìn)行縫扎。以彎血管鉗鉗夾需縫扎的內(nèi)痔痔核的基底部，在鉗下以7號絲線進(jìn)行“8”字貫穿縫扎，先拉緊縫扎線，不結(jié)扎，以一把直鉗在彎鉗的下方，在靠近齒線處尖端頂住彎鉗鉗夾外痔的上端，在兩鉗之間剪一小口，而后扎緊縫線，移去血管鉗，向已縫扎的內(nèi)痔核內(nèi)注入非那根注射液至內(nèi)痔核膨脹成灰白色為止，剪去多余的結(jié)扎線。隨后在相應(yīng)的外痔部分，以血管鉗輕輕提起相應(yīng)部位的外痔部皮膚，在靠近外痔的基底部以另一血管鉗與肛門成放射狀方向鉗夾外痔皮膚，以手術(shù)剪沿鉗下剪除外痔，切除后的皮膚創(chuàng)緣以兩邊能自然靠攏為度，而后以血管鉗提起切除部的皮下組織，用組織剪剪除其下的靜脈叢或血栓，同時向創(chuàng)口兩側(cè)皮下潛行剝離其下的血栓和靜脈叢，另外可適當(dāng)在幾個創(chuàng)口之間與肛門成放射狀方向切幾個小口，沿兩側(cè)皮下潛行剝離其下的血栓和靜脈叢，然后修剪創(chuàng)緣皮膚至平整，創(chuàng)緣予以仔細(xì)止血，已縫扎的內(nèi)痔核萎縮成干癟狀。檢查創(chuàng)面無明顯的出血后，在創(chuàng)面覆蓋無菌紗布固定，加壓包扎。

術(shù)后處理：手術(shù)后用抗生素以預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)天盡量不排大便。每日便后以1︰5000的高錳酸鉀濃液坐浴后用中藥熏蒸、換藥、微波治療至創(chuàng)口愈合。手術(shù)后7～10天應(yīng)避免劇烈活動，以防內(nèi)痔脫落出血，治療期間禁食辛辣刺激之品，禁酒。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀及體征消失，便后痔核不再脫出，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，便后痔核仍有脫出，或創(chuàng)口未愈合。未愈：癥狀及體征均無變化。

4 治療結(jié)果

治愈89例，好轉(zhuǎn)7例。其中36例采用保守治療，31例治愈，其余5例于2周后到門診繼續(xù)換藥。60例采用急診手術(shù)治療，其中58例治愈，有2例，術(shù)后1周到門診繼續(xù)換藥治療。術(shù)后均未發(fā)生感染及肛門狹窄等并發(fā)癥。保守療法者最少25天，最多38天治愈，平均30天左右。急診手術(shù)最少16天，最多24天治愈，平均20天。

5 典型病例

陳某，男，46歲，以“便后肛內(nèi)腫物脫出，不能返納伴疼痛4天”為主訴入院。曾有10余年的痔瘡脫出病史，4天前因便秘用力努掙后，肛內(nèi)腫物脫出不能返納入肛內(nèi)，伴有疼痛，在家自行以痔瘡膏外敷，未見療效，且疼痛逐漸加劇。體檢肛緣皮膚明顯水腫，其間可見有暗紫色顆粒，觸痛明顯，肛內(nèi)齒線上下有物脫出肛外，堵住肛門口，脫出的腫物呈暗紫色。舌質(zhì)淡紅邊見瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦滑。診斷為混合痔嵌頓。證屬濕熱下注，氣滯血瘀。治以清熱利濕，活血化瘀，消腫止痛。方以《醫(yī)宗金鑒》止痛如神湯合活血散瘀湯加減。配合杠板歸30g加《瘍科選粹》五倍子湯煎湯先熏后洗，外敷消炎止痛油膏等治療，1周后水腫漸消退，即在局麻下行混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)，術(shù)后與抗生素預(yù)防感染，配合中藥口服、熏洗，換藥、微波治療等，28天后痊愈出院。

6 體 會

混合痔嵌頓多由于久病體虛，中氣不足，氣虛下陷，復(fù)因濕熱下注，氣滯血瘀而成。多有長期的痔瘡病史，且大多數(shù)有較長時間的痔瘡脫出病史，每于大便以后痔核脫出肛外，常需用手托回肛內(nèi)。由于恣食辛辣炙熱之品，濕熱下注，或便秘而用力努掙，使痔核脫出肛外，沒有及時予以返納，氣滯血瘀而致嵌頓。

過去治療混合痔嵌頓時，多采取傳統(tǒng)的先保守治療，口服中藥湯劑，配合中藥熏洗，外敷消炎止痛油膏，同時應(yīng)用抗生素加強(qiáng)消炎治療，待炎癥消退后再行手術(shù)治療?；旌现糖额D多有長時期的痔瘡脫出病史，肛門括約肌比較松弛，可以不必急于手術(shù)治療。這時由于外痔部分水腫明顯，手術(shù)的切除范圍不容易掌握，從而引起術(shù)后肛門狹窄，可能增加術(shù)后的感染率，若待炎癥消退后再行手術(shù)治療就沒有顧慮。但是，這樣病程相對拖得較長。因此，后來嘗試在急診狀況下即給手術(shù)治療，并在術(shù)后配合中西醫(yī)結(jié)合治療。實(shí)踐證明，只要在手術(shù)中處理得當(dāng)，在同時縫扎幾個內(nèi)痔時不要使縫扎之點(diǎn)處于同一水平線上，而上下間隔錯開，處理外痔部分時充分注意外痔切除時肛緣皮瓣的保留，切除外痔皮膚寧少勿多，將皮下靜脈叢剝除干盡，同時注意保護(hù)好幾個切口之間的皮橋。另外，由于痔核長期處于脫出和返納的往復(fù)過程，肛門括約肌相對比較松弛，因此術(shù)后不會引起肛門狹窄。同時，只要在術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染，急診手術(shù)并不增加手術(shù)以后的感染率。急診手術(shù)可及時有效地減低或消除外痔水腫，減低肛周壓力，并縮短療程。

R657.18

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1004-2814(2013)10-847-02

2013-05-13