任品芬，張麗英

（東南大學附屬江陰醫(yī)院，江蘇江陰 214400）

留置導尿在腹部手術患者中應用普遍，但是造成醫(yī)院泌尿道感染的主要危險因素。在醫(yī)院感染的相關因素調查中發(fā)現，留置導尿患者發(fā)生醫(yī)院感染占12.6%～18.0%［1－3］。集束化干預是近年來ICU 的專業(yè)新名詞，由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出，中文譯為集束化治療或捆綁式治療，是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施處理某種難治的臨床疾患［4］，其目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務。本院胃腸外科將循證實踐中所獲得的有關留置導尿操作、治療、護理等一系列措施集合在一起，為預防導管相關泌尿道感染，對84例腹部手術后留置導尿患者行集束化干預，取得較好效果?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月至2013年1月，住院腹部手術患者84例，其中男65例、女19例；年齡22～90歲，平均年齡56歲；胃部手術68例，腸梗阻手術11例，嵌頓疝手術5例；術前患者均意識清醒，能正確回答問題，無泌尿系統(tǒng)疾病，均在復合麻醉下行腹部手術。84例患者均在術前2h行留置導尿且一次置管成功，術后留置導尿管時間3～7d。

1.2 評價標準及方法 泌尿系感染的判定標準：參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［5］中的泌尿系統(tǒng)病原學診斷標準，清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu／ml，或患者有發(fā)熱、膀胱刺激征、尿道口紅腫等自覺癥狀甚至出現膿性分泌物為泌尿道感染。分別在患者入院時、留置導尿管第3天、拔除導尿管當天采集中段尿。

1.3 結果 術后發(fā)生泌尿道感染伴發(fā)熱3例、膀胱刺激征6例、尿道紅腫2例。

2 集束化干預

2.1 選擇合適的導尿管和集尿裝置 留置導尿時，導尿管太粗可導致尿道黏膜損傷，太細可發(fā)生漏尿及導管滑脫。有研究表明，硅膠作為導尿管的材料可以減輕對尿道黏膜的刺激，延緩細菌生物膜的形成，最終起到降低泌尿系感染發(fā)病率的作用［6］。根據患者情況選擇合適的導尿管型號及材質，成人一般選用14～16Fr硅膠導尿管［7］，同時選擇密閉（驅氣、事先密閉）的尿液引流系統(tǒng)，可較好預防泌尿系感染［8］。本組患者均選擇16Fr導尿管行留置導尿。

2.2 正確執(zhí)行導尿操作流程 根據患者性別備齊用物，使用一次性導尿包，以《實用臨床護理操作規(guī)程》［9］中的導尿操作為標準，規(guī)范實施導尿操作流程。本組84例患者按標準在插管前用碘伏棉球消毒會陰，行留置導尿操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

2.3 留置導尿期間護理

2.3.1 會陰護理 留置導尿管患者應保持會陰部良好的個人衛(wèi)生［8］，對年齡大、身體情況差、既往發(fā)生過泌尿系感染的高危女性患者，建議使用多效抗生素制劑進行會陰護理［10］。本組對留置導尿患者常規(guī)采用碘伏消毒會陰每天2次，對老年婦女或有尿路感染史患者會陰護理時，尤其關注其留置導尿管后的舒適感。

2.3.2 導尿管固定 孫亦珍和王小慧［11］研究表明，女性患者將留置的導尿管向上越過恥骨聯合固定于腹壁或腹股溝處（有下腹部創(chuàng)口者），相對于傳統(tǒng)的在大腿內側上1／3處固定的方法，避免了臥床患者穿褲時導管受壓，并且使女性留置導尿管患者在翻身和下床活動時獲得更大的舒適，同時避免了導尿管隨大腿活動在尿道內移動而刺激尿道和減少陰道分泌物、糞便污染導管外壁的機會，可有效降低尿路感染的機會，增加患者舒適度，提高了患者滿意度。此外，林鳴芳［12］研究證實，“高舉平臺固定法”使尿管呈“Ω”形固定在大腿根部，保證了導尿管始終處于恥骨聯合之下，使尿液逆流機會減少，達到了降低菌尿發(fā)生率的目的，但該方法缺乏大樣本研究和存在患者更換體位時的不便，尚需進一步研究。本組結合兩種方法行導尿管固定。

2.3.3 集尿袋的清空及更換 定時清空集尿袋內的尿液，可防止尿液滿溢、倒流引起逆行感染，一般情況下，每8h 或當集尿袋內尿液＞2／3 時，即應清空集尿袋［13］。對短期留置尿管患者，除非臨床需要，否則一般不建議常規(guī)更換集尿袋［13］。本組患者均采用抗反流集尿袋，因留置時間＜7d，未進行更換。

2.4 拔管時機選擇 選擇患者膀胱充盈、有排尿要求時拔除導尿管。應佩秀等［14］研究表明，留置導尿患者拔除導尿管的最佳時機是膀胱適度充盈且有尿意時，并采取個體化放尿方式，先拔除導尿管，再協(xié)助其自行排尿，使膀胱貯尿和排尿的雙重功能得到了繼續(xù)發(fā)揮，為以后的正常排尿創(chuàng)造了優(yōu)越的前提。而且通過排尿，利用尿液的沖洗作用，減輕了導尿管對尿道黏膜的損傷［15］，防止細菌逆向感染。

3 小 結

腹部手術留置導尿患者，由于手術創(chuàng)傷使機體抵御細菌的能力降低，加之留置導尿管使尿道生理環(huán)境破壞、尿道黏膜損傷，導致泌尿道感染的概率增加。在集束化干預策略指導下，通過選擇合適的導尿管和集尿裝置，正確執(zhí)行導尿操作流程，留置導尿管期間做好會陰護理、改進導尿管固定方法、及時清空集尿袋等護理措施，選擇適宜的拔管時機，明顯改善了患者留置導尿管后的舒適度，有效預防了泌尿道感染的發(fā)生，提高了患者滿意度。

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