張 婭

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科脊柱病區(qū)，重慶 墊江 408300）

腰椎間盤突出癥手術(shù)前后護(hù)理總結(jié)

張 婭

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科脊柱病區(qū)，重慶 墊江 408300）

2010年1月至2012年11月我們用手術(shù)治療腰間盤突出癥效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

共48例，男33例，女15例；年齡30歲以下1例，31～40歲28例，41～50歲15例,60歲以上5例；住院最多39天，最少的24天；中央型11例，側(cè)突型37例。以腰痛、臀部及下肢放射痛為主33例，以腰部及骶尾部疼痛為主15例。均在持續(xù)硬膜外麻醉下行椎管減壓髓核摘除術(shù)，其中單側(cè)椎板開窗或擴(kuò)大椎板開窗者42例、合并腰椎不穩(wěn)行椎間植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)6例。

2 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)治療既充滿希望又害怕手術(shù)失敗，因此與患者交談時(shí)強(qiáng)調(diào)治療的效果，使其消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

術(shù)前檢查：積極配合醫(yī)生完善手術(shù)相關(guān)檢查，了解患者全身情況，是否有心臟病、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重全身疾病，如有異常應(yīng)給予相應(yīng)治療。

術(shù)前大小便訓(xùn)練：術(shù)前3～5天，指導(dǎo)患者在床上練習(xí)大小便，防止術(shù)后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿潴留或便秘。

胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一晚禁食、禁飲、常規(guī)肥皂水清潔灌腸，以防術(shù)后腸脹氣。

睡眠護(hù)理：術(shù)前保證睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前囑患者清潔全身皮膚,勿損傷皮膚。

3 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理：術(shù)后仰臥硬板床休息6h，以減輕切口疼痛和出血，之后則以手術(shù)方法不同可選擇側(cè)臥位或俯臥位。

生命體征觀察：患者術(shù)后回病房，平臥硬板床休息。主動(dòng)了解術(shù)中情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、體溫、呼吸變化、面色、切口情況等，1h記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)及會(huì)陰部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，及時(shí)詢問患者腰腿痛和麻木的改善情況，并作好記錄。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高同時(shí)伴有腰部劇烈疼痛是椎間隙感染的征兆，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

切口及引流管的護(hù)理：觀察傷口敷料外觀有無滲血及脫落或移位，傷口有無紅腫、縫線周圍情況。術(shù)后一般需在硬膜外放置負(fù)壓引流管，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、滑出。引流量第1天應(yīng)小于400mL，一般術(shù)后2～3天引流量小于50mL即可拔管。若引流量多、色淡，且出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應(yīng)警惕腦脊液漏，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做出正確處理。

疼痛及麻木護(hù)理：密切觀察疼痛的性質(zhì),術(shù)后疼痛采取安置鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑注射止痛針。其他常見原因,如術(shù)前神經(jīng)根壓迫時(shí)間太久，已發(fā)生變性或壞死，則感覺麻木的癥狀消失很慢或不消失。再是手術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的剝離或牽拉過度可致術(shù)后神經(jīng)根的反應(yīng)性水腫，疼痛癥狀會(huì)反而加重。如術(shù)中給予局部封閉，術(shù)后也可出現(xiàn)數(shù)日后的癥狀反跳，可經(jīng)消炎鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理或聽輕音樂分散注意力。

并發(fā)癥的護(hù)理：①硬膜外血腫。術(shù)后至少平臥軟墊硬板床4～6h，以達(dá)到壓迫止血作用；防止過早翻身引起傷口活動(dòng)性出血，采用滾筒式翻身，動(dòng)作穩(wěn)而準(zhǔn)，避免脊柱過度扭曲造成術(shù)后傷口出血形成血腫。保持傷口引流管持續(xù)負(fù)壓引流通暢，妥善固定，避免迂曲、折疊、嵌壓。注意觀察引流液量、色、性質(zhì)，如術(shù)后引流出血性液體大于100mL/h，持續(xù)3h以上，可能存在切口內(nèi)出血或硬脊膜漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施，并遵醫(yī)囑用藥。發(fā)生腦脊膜漏者，應(yīng)頭低腳高位，切口引流管接引流袋并禁止使用負(fù)壓，防止腦脊液丟失。經(jīng)常檢查切口敷料滲血、滲液情況。術(shù)后6h內(nèi)每1h檢查1次，以后2h1次。②馬尾神經(jīng)根損傷：應(yīng)密切觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能，麻醉消失后用大頭針輕觸病人會(huì)陰部及雙下肢皮膚，觀察有無知覺。指導(dǎo)患者平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，雙腳上舉，觀察雙下肢有無活動(dòng)功能；注意觀察踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈活動(dòng)是否正常。若術(shù)后6h膀胱膨隆、無尿意、不能自行排尿，應(yīng)警惕馬尾神經(jīng)根損傷的發(fā)生。③椎間隙感染：密切觀察體溫變化，如手術(shù)3天后持續(xù)體溫38.5℃以上，連續(xù)4天，有可能并發(fā)感染。觀察腰腿疼痛及血沉變化，若術(shù)后原腰腿痛癥狀消失，而4～10天又出現(xiàn)較術(shù)前更劇烈的腰痛，且血沉增高，是椎間隙感染突出的臨床表現(xiàn)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素，必要時(shí)行椎間隙沖洗，清除壞死組織及膿液，并徹底引流。保持切口敷料整潔、干燥，觀察切口滲血、滲液情況，觀察引流液色、質(zhì)、量，注意切口周圍有無紅、腫、痛、波動(dòng)感。術(shù)后定時(shí)復(fù)查血象、血沉。手術(shù)后第3天開始每天復(fù)查1次，連續(xù)6天。年老體弱合并糖尿病者，經(jīng)術(shù)前、后積極控制血糖，術(shù)后合理膳食，既控制血糖，又保證營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。④腹膜后大血管損傷：術(shù)前配血，血型、血交叉試驗(yàn)，備足血源。床邊備齊氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀。術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)、血壓、脈搏、尿量、面色、皮膚彈性等變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。⑤尿潴留及便秘的護(hù)理：了解產(chǎn)生尿潴留的原因，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，盡可能使用誘導(dǎo)排尿,如聽流水聲、穴位按摩、用溫水沖洗會(huì)陰部等方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。訓(xùn)練患者掌握床上排便的方法，術(shù)后3天禁食辛辣及含糖較高的食物，多食含粗纖維蔬菜、水果。順結(jié)腸方向做腹部環(huán)形按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。⑥肺部并發(fā)癥：嗜煙者勸其戒煙，適當(dāng)多飲水，每天2000mL左右。老年患者應(yīng)鼓勵(lì)其主動(dòng)咳嗽，拍胸叩背，防止肺部并發(fā)肺不張、墜積性肺炎的發(fā)生。叩背方法：將五指并攏，掌心屈曲，順氣管走向，由下至上、由兩側(cè)向中間輕叩患者背部。同時(shí)觀察患者情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑行霧化吸入。⑦壓瘡：術(shù)后6h可按脊柱骨折軸式滾筒式翻身法翻身，保持脊柱平直，避免拖、拉、推等動(dòng)作，每隔2h～3h翻身1次，檢查并適當(dāng)按摩骨突出部位，以解除局部的壓力、改善血液循環(huán)。保持皮膚清潔干燥，必要時(shí)臥氣墊床，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

下床活動(dòng)：顯微鏡下手術(shù)和經(jīng)皮穿刺術(shù)的患者，術(shù)后平臥24h即可下床活動(dòng)，48h后開始練習(xí)腰背?。?］。單純的髓核摘除開窗，術(shù)后臥床休息3天后開始腰部鍛煉并行直腿抬高活動(dòng)。如手術(shù)復(fù)雜、探查椎間隙多或作半椎板減壓者，術(shù)后臥床休息時(shí)間可適當(dāng)延長。行椎間植骨融合的病例則需臥床6周以上。

飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多食牛奶、酸奶、芝麻、海藻類等鈣含量高的食品，含維生素豐富食品如維生素B族含量多的粗米、大豆、花生米、濃綠蔬菜等。維生素E有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血流、消除肌肉緊張的作用，含量多的有鱔魚、大豆、花生米、杏仁等。維生素C含量多的有馬鈴薯、青椒、芹菜、橘子等。蛋白質(zhì)對(duì)于椎間盤形成結(jié)實(shí)強(qiáng)健的纖維環(huán)是不可缺少的營養(yǎng)素，含量多的食品有豬肉、雞肉、牛肉、魚類等。另外，早期宜活血化瘀之品，如田七瘦肉湯、金針云耳湯等；中期宜強(qiáng)筋壯骨之品，如鹿筋花生湯、續(xù)斷豬腳筋湯等；后期宜滋補(bǔ)肝腎之品，如杜仲牛膝豬骨湯、冬蟲夏草燉雞等。

功能鍛煉：未進(jìn)行椎間融合的腰間盤髓核摘除術(shù)后可繼發(fā)或加重腰椎結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，維持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性因素有內(nèi)源性因素和外源性因素，內(nèi)源性因素包括小關(guān)節(jié)、椎間盤韌帶，外源性因素包括肌肉組織、腹內(nèi)壓和姿勢(shì)。手術(shù)對(duì)于內(nèi)源性因素?zé)o法改變，然而外源性因素可以經(jīng)過正確鍛煉而獲得牢固。術(shù)后第2天，可行直腿抬高、蹬腿訓(xùn)練，術(shù)后1周開始進(jìn)行腰背肌鍛煉，即開始作五點(diǎn)式鍛煉，待腰肌較有力時(shí)，患者一般情況良好后行四點(diǎn)式或三點(diǎn)式，最后行飛燕式鍛煉。具體方法［1］：五點(diǎn)式為以頭、兩手肘關(guān)節(jié)及兩腳后跟為支撐點(diǎn)靠腰背肌肉的力量使腰背離床挺起。四點(diǎn)式為以兩肘關(guān)節(jié)及腳后跟為支點(diǎn)，使腰背離床挺起；三點(diǎn)式為以頭及兩腳后跟為支點(diǎn)，兩手放于胸前，而使腰背離床挺起。飛燕式為患者俯臥，頭、雙手、肩、雙腳及身體往后仰，使胸部與床接觸，形似飛燕。每日可進(jìn)行2組～5組，每組10次，原則上是運(yùn)動(dòng)量逐漸加大，能夠承受為宜。

出院指導(dǎo)：患者出院前除了教會(huì)其正確進(jìn)行腰背肌功能鍛煉外，出院時(shí)告知患者建立良好的生活方式，長期睡硬板床休息，不宜久行、久坐、久站，半年內(nèi)帶腰圍活動(dòng)、禁止舉重或彎腰，1月、3月、6月、1年后復(fù)查。

4 體 會(huì)

腰椎間盤突出癥手術(shù)后，是否有高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)患者的功能恢復(fù)是至關(guān)重要，讓患者盡快恢復(fù)生理功能和社會(huì)職能是現(xiàn)代骨科護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)［2］。由于平均住院日相對(duì)縮短，患者切口愈合，拆線后就出院，只有少數(shù)患者可以進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院得到繼續(xù)護(hù)理，絕大部分患者回到家庭、社區(qū)，在沒有醫(yī)護(hù)人員具體指導(dǎo)的情況下繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。建立一套適合腰椎間盤突出癥患者術(shù)后行之有效的系統(tǒng)、完整的護(hù)理措施，有助于提高療效。

［1］林麗萍，張阿娜.腰椎間盤突出癥術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)及方法［J］.宜春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2000，12（3）：211.

［2］王金鳳.中國骨傷科護(hù)理理論與實(shí)踐［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1996：25.

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2013-03-21