向 東，程亞鋒

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

臨床護(hù)理

前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱胸腰段爆裂骨折圍手術(shù)期護(hù)理

向 東，程亞鋒

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

脊柱胸腰段（一般指胸11～12至腰1～2），上方是呈后凸的胸椎且被相對無動而穩(wěn)定的由肋骨編織而成的胸廓支持，而下方與之相連的是呈前凸而相對活動的腰椎。脊髓通常終止于第1腰椎平面（在T11～L2的范圍之內(nèi)），高處墜落及車禍暴力易集中于脊椎胸腰段造成暴烈骨折，因椎管內(nèi)有骨折塊壓迫脊髓、神經(jīng)，常伴有脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)損傷，應(yīng)采用手術(shù)治療解除對神經(jīng)組織的壓迫，穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)椎骨的解剖關(guān)系。2004年到2011年我們采用前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)方式［1］，治療82例患者，取得滿意效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

82例中，男53例，女29例；年齡20～62歲，平均38.6歲；高處墜落傷61例，車禍傷18例，重物砸擊傷3例；受傷部位為T115例，L1217例，L147例，L213例；術(shù)前神經(jīng)功能按改良Frankel分級［2］評定為A級6例，B級18例，C級35例，D級20例，E級3例；受傷至手術(shù)時間1～62天，平均6.4天。均行CT掃描顯示椎體呈爆裂樣改變，高度嚴(yán)重丟失1/3以上，椎管狹窄1/3以上，硬脊膜受壓明顯。

2 治療方法

患者全身麻醉，胸膜外腹膜后腎切口，視暴露情況切除11、12肋，病椎后部次全切除充分減壓，小心清除壓迫脊髓和神經(jīng)根的骨塊，撐開上、下椎體，矯正后突畸形，用回填自體骨鈦網(wǎng)或人工椎體骨植骨，安放鋼板或雙釘棒固定裝置，術(shù)中損傷胸膜者，放置胸腔閉式引流管，術(shù)后48～72h復(fù)查后拔管。預(yù)防應(yīng)用抗生素從術(shù)前30分鐘到術(shù)后3～5天，術(shù)后臥硬板床6周后帶支具下床活動。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理：根據(jù)病情觀察生命體征，酌情開通靜脈通道。即使沒有截癱，平臥均易二便困難，有排尿困難，常規(guī)插入導(dǎo)尿管并留置，嚴(yán)禁半臥或起床活動。

心理護(hù)理：多數(shù)患者受傷很突然，暴力較大，有下肢神經(jīng)功能障礙，二便不能自理。絕大部分患者怕術(shù)后留有后遺癥等思想負(fù)擔(dān)，存在緊張、焦慮、恐慌不安的心理，影響食欲和睡眠。因此，應(yīng)做好健康教育，耐心解釋手術(shù)的必要性，與家屬及患者溝通、交流并耐心疏導(dǎo)，提供護(hù)理幫助及疾病治療方面的積極信息，從而使患者消除顧慮，增強對手術(shù)的信心。

訓(xùn)練指導(dǎo)：①深呼吸及咳嗽訓(xùn)練：囑患者深吸一口氣，盡量屏氣，然后緩慢呼出，呼出的時間越長越好，以達(dá)到最大通氣量；咳嗽時雙手按住胸部，從肺的深處咳出，入院即開始訓(xùn)練，每天3次，每次深呼吸20下。②吹氣球增加肺活量訓(xùn)練：準(zhǔn)備氣球，進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練。③翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身，患者要平臥于硬板床，軸線翻身。翻身時要保持脊柱的穩(wěn)定，實行一人或兩人軸翻身，一手固定頸肩部及背部、一手固定于腰背部及臀部，用力均勻，動作協(xié)調(diào)。側(cè)臥時后背墊枕。截癱患者下肢置肢體于功能位，兩膝之間夾一軟枕，避免翻身體位加重胸腰椎骨折的畸形和脊髓神經(jīng)損傷的程度。④喚醒試驗訓(xùn)練：為了便于術(shù)后患者能正確理解醫(yī)務(wù)人員的指令，及時發(fā)現(xiàn)有無脊髓損傷，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，術(shù)前1天，訓(xùn)練患者按指令行雙足腳趾的屈伸運動，要求能正確熟練地執(zhí)行。⑤膀胱訓(xùn)練：留置導(dǎo)尿者早期訓(xùn)練膀胱功能，每2h開放導(dǎo)尿管1次，患者同時有意識的用力排小便，有助于建立反射性膀胱，并防止膀胱攣縮。

3.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后體位：術(shù)后患者麻醉未完全清醒，有躁動，轉(zhuǎn)床或臥床時應(yīng)避免墜床，采用軸線翻身更換體位，防止脊柱扭曲造成再次損傷，護(hù)理不當(dāng)致固定材料扭曲、植骨塊脫出，加重局部出血和損傷，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。平臥于硬板床，常規(guī)給予去枕平臥6h，麻醉清醒后，可墊枕，適當(dāng)抬高頭部10～20°，但避免腰部受力。如術(shù)中檢查有腦脊液漏者應(yīng)延長去枕平臥時間。

病情觀察：術(shù)后常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，特別注意氧飽和度的變化，使氧飽和度維持在95%以上。患者回病房時要認(rèn)真交接，了解術(shù)中情況、出血量，觀察患者意識狀況，肢體活動情況。嚴(yán)密觀察切口敷料滲血情況及記錄尿量，評估出入量是否平衡；觀察雙下肢感覺、運動功能變化，并與術(shù)前對比，每1～2h記錄1次，如發(fā)現(xiàn)感覺異常及運動缺損加重，及時報告醫(yī)生處理。

引流管護(hù)理：觀察胸腔閉式引流管是否通暢，觀察有無氣體排出，注意引流液的性質(zhì)、量、顏色，引流量大，呈血性，報告醫(yī)生處理。X線胸部檢查提示無氣胸且引流量小于50mL/d時，可夾閉胸腔引流管，夾管24h內(nèi)患者如無胸悶、呼吸困難及創(chuàng)口漏氣、滲血、皮下氣腫等癥狀可拔管。

胃腸道護(hù)理：術(shù)后腹脹常見，可行局部熱敷和腹部按摩，指導(dǎo)患者腹式呼吸；每2～3h聽診腸鳴音，腸鳴音恢復(fù)后，囑患者進(jìn)食少量流質(zhì)，但需避免進(jìn)牛奶、甜制品等產(chǎn)氣食物，肛門排氣后可增加進(jìn)食量，少量多餐，逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)到軟食，用溫水沖服蜂蜜，有助于保持大便通暢。

并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：前路手術(shù)易發(fā)生胸膜破損［3］，胸腔積液后易胸膜粘連、肺不張，并發(fā)肺部感染是術(shù)后呼吸系統(tǒng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后第1天安置患者舒適體位，可抬高床頭15～30o，指導(dǎo)做深呼吸或吹氣球，進(jìn)行擴胸運動。囑行有效咳嗽，咳嗽時家屬用手隨患者呼吸按壓其兩側(cè)胸廓，以減輕胸壁震動致創(chuàng)口疼痛。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)給予霧化吸入，1日2次。②尿路感染：脊椎骨折伴脊髓圓錐損傷導(dǎo)致膀胱功能受損，需長時間留置導(dǎo)尿管，加上長時間臥床及飲水量減少，易引發(fā)尿路感染。女性患者每天會陰部沖洗及尿道口消毒2次，男性患者尿道外口每天消毒2次。導(dǎo)尿管每周更換1次，導(dǎo)尿時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，留置尿管期間每天更換引流袋。鼓勵患者多飲水，每日約3000mL，以增加尿量，達(dá)到自行沖洗尿道作用，以防止泌尿系感染及結(jié)石形成。③預(yù)防壓瘡：保持床鋪平整、干燥、無渣屑，每天溫水擦浴l～2次，保持患者皮膚清潔。酌情每2～4h協(xié)助患者翻身1次，按摩受壓的骨隆突部位，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。側(cè)臥時兩腿之間墊以軟枕，以防壓迫。雙下肢完全性截癱患者使用氣墊床，可減輕骨突部位皮膚的受壓，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。④預(yù)防下肢靜脈栓塞、肌肉攣縮及關(guān)節(jié)僵硬：臥床患者肢體長期不活動，伴有脊髓神經(jīng)損傷不能自主活動，血流減慢瘀滯，極易發(fā)生下肢深靜脈栓塞。術(shù)后第1天即鼓勵患者雙下肢主動肌肉收縮活動，主管護(hù)士及家屬加強被動活動各關(guān)節(jié)，并按摩癱瘓肢體。保持患肢功能位，特別是踝關(guān)節(jié)，保持踝關(guān)節(jié)90°中立位，預(yù)防足下垂，防止肌群發(fā)生廢用性萎縮，關(guān)節(jié)粘連僵硬或強直。⑤康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天即開始行股四頭肌收縮訓(xùn)練，雙下肢各關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，同時有效預(yù)防下肢深靜脈栓塞；脊髓神經(jīng)損傷患者給予穴位按壓、肌力鍛煉，以促進(jìn)肢體感覺、運動功能恢復(fù)。術(shù)后4周鼓勵患者腰圍或支具保護(hù)下行端坐練習(xí)，并訓(xùn)練下床扶拐行走或坐輪椅戶外活動。告知患者鍛煉要循序漸進(jìn)，逐步加強，以不引起疼痛和不適為度，腰圍或支具配戴3～6個月，禁彎腰，避免過屈、扭腰等有可能致內(nèi)固定松動的活動。

4 治療結(jié)果

手術(shù)切口均一期愈合，無大血管損傷，肋下神經(jīng)根及腰1神經(jīng)根損傷腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)麻木14例。16例胸膜損傷，術(shù)中直接縫合修補。12例行胸腔閉式引流，無肺部感染及呼吸困難遺留癥狀。隨訪3～28個月，平均11.7個月， X線及CT檢查示植骨均融合，內(nèi)固定松動4例，2例行內(nèi)固定物取出。術(shù)后神經(jīng)功能按Frandel分級標(biāo)準(zhǔn)評定，術(shù)前A級有2例無恢復(fù)，余神經(jīng)損傷均有1～3級恢復(fù)。

5 小 結(jié)

脊柱胸腰段骨折多由高能量暴力造成脊柱前、中、后段損傷，患者傷情嚴(yán)重，病情復(fù)雜，多合并脊髓神經(jīng)損傷或胸腹聯(lián)合損傷，傷殘率高，很多患者終生遺留殘疾或完全喪失勞動力，甚至生活不能自理，部分患者對治療和生存失去信心。合適的護(hù)理計劃基于6個因素，即診斷、年齡、術(shù)前醫(yī)療和社會狀態(tài)、外科醫(yī)生的醫(yī)囑及術(shù)中并發(fā)癥［4］。做好術(shù)前教育、心理護(hù)理和呼吸、喚醒等訓(xùn)練指導(dǎo)，將會有助于患者度過手術(shù)期?？祻?fù)治療應(yīng)從術(shù)前做起，術(shù)前肌力和耐力訓(xùn)練的恢復(fù)較快，對癱瘓肢體進(jìn)行穴位按壓，肌力鍛煉，以促進(jìn)肢體感覺、運動功能恢復(fù)［5］。功能鍛煉應(yīng)遵循，循序漸進(jìn)的原則，出院后仍臥硬板床，坐立或下床活動時行腰圍保護(hù)，避免重體力勞動，定期復(fù)查。

［1］ 賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：620.

［2］ 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：310.

［3］ 丁浩，曹成福，石繼祥，等.胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（9）：719-720.

［4］ 胡有谷，黨耕町，唐天駟，等主譯.脊柱外科學(xué)（上卷）［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出社，2000：10.

［5］ 邵劍，張馨，黃璜，等.術(shù)前呼吸功能鍛煉對胸心外科手術(shù)患者肺功能的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（6）：401.

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