呂 奇，靳 鋒（指導(dǎo)），王文海

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院腎病科，甘肅 蘭州 730050）

靳鋒治療難治性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

呂 奇1，靳 鋒（指導(dǎo)）2，王文海1

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院腎病科，甘肅 蘭州 730050）

難治性腎病綜合征（Refractory nephritic syndrome，RNS）是指經(jīng)強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)療法（成人1mg/（kg·d），連續(xù)口服8周）治療后，或無(wú)效、或激素依賴(lài)、或反復(fù)復(fù)發(fā)的原發(fā)性腎病綜合征。包括激素抵抗型（指對(duì)激素標(biāo)準(zhǔn)療法無(wú)反應(yīng)），激素依賴(lài)型（指對(duì)激素治療有一定效果，但在激素撤減過(guò)程中或激素停藥14天內(nèi)復(fù)發(fā)），常復(fù)發(fā)型（指經(jīng)治療病情緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或2次以上，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或3次以上）。靳鋒主任醫(yī)師在防治難治性腎病綜合征積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”等范疇［1］。病因主要為先天稟賦薄弱，煩勞過(guò)度，或飲食不節(jié)，或外邪侵襲，或調(diào)護(hù)不當(dāng)。病機(jī)多為脾腎陽(yáng)虛，外邪侵襲，水濕、濕熱、血瘀。先天稟賦薄弱，腎精不足，加之煩勞過(guò)度，或平素嗜食肥甘辛辣之物，損傷脾陽(yáng)，日久及腎，而致脾腎陽(yáng)虛。脾陽(yáng)不振，則水濕不化、濕濁潴留；腎陽(yáng)虛衰，則氣不化水，固攝無(wú)權(quán)、封藏失司、精氣不固，而發(fā)本病。病情日久，正氣虧虛，風(fēng)邪夾寒或夾熱乘虛入侵，或調(diào)護(hù)不當(dāng)，復(fù)感外邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，而發(fā)本病。葉天士《濕熱論》謂：“濕盛則陽(yáng)微。”［2］水濕不化，困遏脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛損，脾失健運(yùn)，水無(wú)所制，泛溢肌膚，水濕浸漬，而發(fā)本病。水濕日久可郁而化熱，或與外感邪熱互結(jié)，濕熱壅盛，氣機(jī)阻滯，氣滯水停，而發(fā)本病。本病多病情反復(fù)，遷延日久，正氣損耗，陽(yáng)虛血行遲緩而致血瘀，或水濕、濕熱郁久不袪而致血瘀，或久病入絡(luò)而成血瘀，瘀阻水停，而發(fā)本病。

2 辨證論治

風(fēng)水相搏。多因外感誘發(fā)，眼瞼或顏面部浮腫，迅速波及全身，肢節(jié)酸重，小便不利。偏風(fēng)寒者伴惡風(fēng)寒，鼻塞，咽癢，咳嗽，痰稀白，舌淡苔薄白，脈浮滑或緊；偏風(fēng)熱者伴發(fā)熱，口干咽痛，痰黃，舌紅苔薄黃，脈浮滑數(shù)。治宜疏風(fēng)解表，宣肺利水。藥用麻黃10g，石膏30g，白術(shù)15g，茯苓10g，澤瀉10g，豬苓10g，車(chē)前草30g，生姜6g，甘草3g，大棗6g。偏風(fēng)寒者加荊芥、防風(fēng)、蘇葉、羌活、獨(dú)活疏風(fēng)散寒通絡(luò)，偏風(fēng)熱者加金銀花、連翹、牛蒡子疏散風(fēng)熱解毒利咽。方中麻黃、生姜宣肺解表，石膏清熱宣肺，白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前草利水消腫，甘草、大棗益氣健脾。

水濕浸漬。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，全身水腫，按之沒(méi)指，肢體困重，小便短小，胸脘滿(mǎn)悶，泛惡，納呆，舌胖苔白膩，脈沉緩。治宜健脾化濕，通陽(yáng)利水。藥用黃芪30g，肉桂10g，車(chē)前草30g，大腹皮30g，澤瀉10g，茯苓10g，陳皮10g，蒼術(shù)15g，厚樸10g，白豆蔻10g。胸滿(mǎn)不得臥者加蘇子、桑白皮、葶藶子降氣行水，兼血瘀者加用川芎、紅花活血化瘀。方中黃芪益氣健脾，肉桂溫陽(yáng)化氣利水，白豆蔻化濕行氣，車(chē)前草、大腹皮、澤瀉、茯苓化濕利水消腫，陳皮、蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾。

濕熱壅盛。遍身浮腫，皮色繃急光亮，脘腹痞滿(mǎn)，煩熱口渴，或皮膚有瘡瘍癤腫，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治宜清化濕熱，利水消腫。藥用黃柏10g，蒼術(shù)15g，萆薢10g，川牛膝10g，益母草15g，丹參10g，白豆蔻10g，澤瀉10g，茯苓10g，大腹皮30g，車(chē)前草30g。伴血尿加大薊炭、仙鶴草、旱蓮草涼血止血，若皮膚有瘡瘍癤腫加金銀花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒，兼血瘀者加用丹皮、赤芍、玄參活血化瘀。方中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，萆薢利濕去濁，白豆蔻化濕行氣，牛膝、益母草、丹參活血通經(jīng)，澤瀉、茯苓、大腹皮、車(chē)前草利水消腫。

瘀水交阻。水腫日久不消，面色晦暗或黧黑，女子月經(jīng)色暗或有血塊，肢體腫痛，舌暗有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈澀細(xì)。治宜益氣活血，化瘀利水。藥用黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g，地龍10g，牛膝10g，大腹皮30g，車(chē)前草30g。若肢體腫痛嚴(yán)重加延胡索、白芍、秦艽、防己祛濕通絡(luò)活血止痛。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸補(bǔ)血活血通絡(luò)，川芎、紅花、桃仁、赤芍活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，牛膝、大腹皮、車(chē)前草利水消腫。

脾腎陽(yáng)虛。面色蒼白，形寒肢冷，肢體浮腫，按之沒(méi)指，甚側(cè)伴胸腹水，小便短少，大便溏，舌淡胖邊有齒印，苔白或白膩，脈沉細(xì)。治宜溫腎健脾，行氣利水。藥用制附子15g（先煎），干姜15g，仙靈脾20g，菟絲子20g，白豆蔻10g，厚樸10g，蒼術(shù)15g，茯苓10g，大腹皮30g，車(chē)前草30g，懷牛膝10g。夜寐欠佳者加何首烏、夜交藤、合歡皮、酸棗仁，兼血瘀者加用川芎、紅花、當(dāng)歸、地龍活血化瘀通絡(luò)。方中附子、干姜、仙靈脾、菟絲子溫陽(yáng)利水，蒼術(shù)、茯苓健脾滲濕，大腹皮、車(chē)前草利水消腫，白豆蔻、厚樸理氣行水，牛膝引藥下行。

3 典型病例

楊某，男，20歲，2011年11月16日初診。雙下肢反復(fù)浮腫8個(gè)月，加重3天，在我院診斷為腎病綜合征。8個(gè)月中病情反復(fù)，2次均加大激素用量（60mg晨起頓服）而緩解。3天前無(wú)明顯原因出現(xiàn)顏面及四肢重度浮腫，尿少（全天尿量不足500mL），胸悶氣短，畏寒怕冷，疲乏，腹脹，食納差，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，大便正常，舌淡胖苔白膩，脈沉細(xì)。24h尿蛋白定量3.95g，血漿總蛋白37.5g/L，血漿白蛋白19g/L，總膽固醇9.23mmol/L，甘油三酯3.52 mmol/L，尿檢蛋白（+++），潛血（++）。辨證屬脾腎陽(yáng)虛。治宜溫腎健脾，行氣利水。繼續(xù)口服足量激素。藥用制附子15g（先煎），干姜15g，仙靈脾20g，菟絲子20g，白豆蔻10g，厚樸10g，蒼術(shù)15g，茯苓10g，懷牛膝10g，桂枝10g，澤瀉10g，大腹皮30g，車(chē)前草30g。7劑，水煎服，每日1劑。11月23日二診，全身水腫較前減輕，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹脹減，胸悶消失，氣短、疲乏減，畏寒怕冷改善，食納增加，尿量增加（全天尿量2000mL），舌脈同前。上方加用黃芪30g，芡實(shí)20g，金櫻子10g。15劑，水煎服，每日1劑。12月8日三診，雙下肢輕度水腫，腹部移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)腹脹，無(wú)氣短，無(wú)畏寒，仍感疲乏，稍怕冷，食納正常，二便正常，舌質(zhì)暗苔白膩，脈沉細(xì)。尿檢蛋白（+），潛血（-），24h尿蛋白定量1.72g。上方去桂枝、澤瀉、車(chē)前草，加當(dāng)歸15g，地龍10g，川芎10g。15劑，水煎服，每日1劑。2012年1月11日四診，諸癥消退，舌淡苔白膩，脈沉滑。尿檢蛋白（±），24h尿蛋白定量1.14g，血漿總蛋白46.6g/L，血漿白蛋白31.4g/L，總膽固醇7.9mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L。上方去金櫻子，加益智仁10g，續(xù)斷20g。30劑，水煎服，每日1劑。2012年2月16日五診，無(wú)明顯不適，尿檢蛋白（±），24h尿蛋白定量0.58g，血漿總蛋白62g/L，血漿白蛋白37.3g/L，總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。上方略作加減，繼續(xù)服用。隨訪(fǎng)1年病情平穩(wěn)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

［1］孫忠康.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療難治性腎病綜合征激素抵抗型21例觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（3）：161-162.

［2］馬燕.難治性腎病綜合征的中醫(yī)藥治療［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（6）：551-552.

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