石 磊 西安市中醫(yī)院肝病科（710001）

慢性重型肝炎是臨床急危重癥，在病理組織結(jié)構(gòu)上常表現(xiàn)為大塊肝細(xì)胞壞死，從而導(dǎo)致急性肝功能衰竭。發(fā)病急驟，病情險惡，國內(nèi)外報道死亡率高達(dá)70%～90%。屬中醫(yī)黃疸范疇，由于病死率高，屬難治性疾病，治療不及時或失治誤治，直接影響人體健康甚至危及生命，日益受到人們的普遍關(guān)注。單純西醫(yī)治療病死率高。在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用解毒退黃湯口服治療慢性重型肝炎，在減輕病痛，延長生命，提高生活質(zhì)量方面，取得滿意療效?，F(xiàn)將我科自2008年3月至2012年1月西醫(yī)治療聯(lián)合解毒退黃湯口服治療慢性重型肝炎52例的治療情況總結(jié)如下。

臨床資料 本組102 例均為本院肝病科住院病例，符合2000年第10次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議所頒布的病毒性肝炎防治方案中慢性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。［1］其中治療組男性28例，女性24例，其中早期12例，中期32例，晚期8例；對照組男性28例，女性22例；早期12例，中期32例，晚期6例。兩組年齡均在21～65 歲，平均年齡38±2.2 歲。住院天數(shù)10～67d，平均28.8d。兩組患者性別、年齡、病情程度諸方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。診斷具備有慢性肝炎及（或）肝硬化病史、癥狀、體征。若無上述表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)、肝穿刺檢查有慢性肝炎表現(xiàn)者。早期：符合慢性肝炎基本條件，血清TBil≥171μmo1／L，PTA＜40%，尚無出現(xiàn)腹水者。中期：符合早期慢重肝診斷條件，有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），PTA＜30%。晚期：符合慢重肝診斷，有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、消化道出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑）、嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅲ度以上肝性腦病、腦水腫，PTA＜20%。

治療方法 對照組采用西醫(yī)綜合治療。如基礎(chǔ)支持療法：基本熱量、補(bǔ)充白蛋白、輸注新鮮血漿等；胸腺肽α1調(diào)節(jié)免疫功能，實(shí)施危重病重癥管理，選擇合適的抗病毒方案；保肝、降酶、退黃；并積極防治各類并發(fā)癥。（肝性腦病去除誘因，限制蛋白飲食；糾正氨基酸失衡；腦水腫者給予脫水利尿治療；同時注意防治二重感染等，積極處理出血等并發(fā)癥）。

治療組在對照組基礎(chǔ)上采用解毒退黃湯：赤芍60g，金錢草45g，茵陳、丹參、白茅根各30g，茯苓、虎杖、郁金、雞內(nèi)金各15g，大黃、焦梔子、炙甘草各10g，1 d1劑，水煎300mL，分2次空腹溫服。

觀察指標(biāo)：兩組在治療期間重點(diǎn)觀察肝功，凝血四項(xiàng)，乏力、腹脹等消化道癥狀及精神狀況。

療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：用藥2周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，總膽紅素較治療前下降50%及以上，肝功能及PT（基本）恢復(fù)正常。有效：用藥2周后癥狀好轉(zhuǎn)，總膽紅素較治療前下降50%以下；主要癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，肝功能及PT 明顯好轉(zhuǎn)。無效：用藥2周后癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，總膽紅素不下降或上升。肝功能、PT 無明顯好轉(zhuǎn)，甚至繼續(xù)惡化［2］。

治療結(jié)果 治療組52例患者中，顯效12例，有效34例，無效6 例，總有效率88.4%，無效率11.6%。對照組50 例患者中，顯效7 例，有效25 例，無效18例，總有效率64.0%，無效率36%。

治療組其中總有效病例：早期11例，中期28例，晚期5例，總有效率分別為早期91.6%，中期87.5%，晚期62.5%。對照組其中總有效病例：早期10例，中期20例，晚期2例，總有效率分別為早期83.3%，中期62.5%，晚期33.3%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)Ridit分析，兩組顯效率及總有效率比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

討 論 慢性重型肝炎屬于中醫(yī)“黃疸”范疇。感染濕熱疫毒，肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽汁不循常道排泄而外溢肌膚，致身目尿黃為主的肝膽病癥。黃疸病證得論述始見于《素問·平人氣象論》、《靈樞·論疾診尺》，均描述了本病的主要臨床表現(xiàn)?！督饏T要略》云：“諸病黃家，但利其小便”。“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反則為難治”。提示黃疸初期多以濕熱為主，清熱利濕退黃往往易獲良效，但邪居肝膽日久，必致肝氣郁結(jié)，瘀血阻絡(luò)，終致陰陽氣血失調(diào)，正氣虧虛而使黃疸持久不退。故黃疸病機(jī)復(fù)雜，僅用清利之法往往難以湊效?！稄埵厢t(yī)通》指出“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無癖瘀血阻滯也”，因此，說明“濕熱”、“瘀血”黃疸發(fā)病過程中的重要病因。正如國醫(yī)大師周仲英教授認(rèn)為濕熱瘀毒互結(jié)貫穿于整個病程的始終?；驖裰兀驘嶂?，或濕熱并重；或在氣，或在血，并有偏于肝膽或脾胃之別。隨著慢性肝炎病程的發(fā)展，由于瘀熱在里、血分熱毒的持續(xù)存在，造成血瘀、瘀毒逐漸形成。［3］因本病系在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生，慢性肝病90%以上以血瘀為主證。同時伴有肝郁、脾虛，肝腎陰虛等兼證，當(dāng)其急性發(fā)作時，血熱明顯。因此瘀熱毒內(nèi)結(jié)是慢性重型肝炎的病機(jī)核心理論。根據(jù)這一治法，自擬本方由茵陳、赤芍、虎杖、金錢草、茯苓、大黃、丹參、白茅根、郁金、焦梔子、雞內(nèi)金、炙甘草等藥物組成。該方以清熱利濕之茵陳為君藥；以清熱瀉火、涼血解毒之梔子、虎杖、生大黃為臣藥；佐以赤芍、丹參涼血散瘀，茯苓、白茅根、金錢草淡滲清熱利濕；雞內(nèi)金、郁金以利膽退黃，以生甘草清熱解毒為使藥，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、涼血解毒退黃之效。

目前研究認(rèn)為，內(nèi)毒素血癥在重型肝炎的發(fā)病機(jī)理中占重要地位，并對肝性腦病、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)病具有促進(jìn)作用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，本方中［4］茵陳、大黃、金錢草、雞內(nèi)金有促進(jìn)膽汁分泌，加強(qiáng)膽囊收縮，降低奧迪氏括約肌張力，促進(jìn)膽汁分泌和排泄，減輕內(nèi)毒素血癥及抗菌作用；［5］虎杖、郁金、茯苓有抑制肝細(xì)胞變性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及抗炎抗病毒的作用；臨床證實(shí)［6］丹參、赤芍、白茅根、郁金與茵陳、大黃等藥物配伍有改善肝臟微循環(huán)，疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管淤積；改善肝纖維化，降低血栓素B2和前列腺素的作用，從而起到擴(kuò)張膽管、改善肝臟血供、保護(hù)和促進(jìn)肝細(xì)胞功能的恢復(fù)，還有減少腸道內(nèi)毒素及氨的吸收的作用。特別是赤芍［7］，經(jīng)過反復(fù)臨床驗(yàn)證，它對持久不退的重度黃疸肝炎有血瘀血熱見癥者有顯著的退黃作用。

基于以上藥理研究發(fā)現(xiàn)和臨床觀察，認(rèn)為瘀熱毒內(nèi)結(jié)是慢性重型肝炎的病機(jī)核心理論，本方治療重肝的機(jī)理是：通過促進(jìn)膽汁分泌和排泄，減輕內(nèi)毒素血癥，降低血氨及抗菌作用，擴(kuò)張膽管、改善肝臟血供、保護(hù)和促進(jìn)肝細(xì)胞功能的恢復(fù)。在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合解毒退黃湯治療慢性重型肝炎療效顯著，比單用西醫(yī)綜合治療的效果好，在提高慢性重型肝炎的有效率及降低病死率方面具有明確優(yōu)勢，值得臨床推廣。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.傳染病信息，2000，3（4）：141－142.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：10－11.

［3］ 葉放雜.周仲瑛教授辨證論治慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)特色［J］.中華中醫(yī)藥志，2005，20（10）：604－606.

［4］ 徐曉玉.中藥藥理學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：208，231，232.

［5］ 潘競鏘，劉惠純.陳蒿湯和茵陳藥理研究進(jìn)展及展望［J］.古方研究，1997，19（10）：46－47.

［6］ 林 巧，楊大國.赤芍藥理作用與臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，6（6）：642－644.