何媛綜述，施橋發(fā)審校

(1、九江學院附屬醫(yī)院檢驗科，江西 九江332000；2、南昌大學基礎醫(yī)學院免疫教研室，江西 南昌 330046)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。其特征為對稱性的大小關節(jié)滑膜的炎性反應。起初癥狀包括指關節(jié)腫脹疼痛，并且在關節(jié)部位有晨僵?；ぱ壮志梅磸桶l(fā)作，導致關節(jié)內軟骨和骨質破壞，關節(jié)功能障礙，終致殘廢。類風濕關節(jié)炎屬難治性疾病，發(fā)病率高，致殘率高，嚴重危害人類健康。因而RA的早期診斷和及時進行適合的治療對控制該病的病情非常重要。目前RA的診斷主要采用ACR／EULAR2009年的診斷標準[1]，依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線改變和實驗室相關指標檢測進行。實驗室相關檢測指標主要是自身抗體免疫學指標。目前，臨床診斷RA的自身抗體指標主要有類風濕性因子 (rheumatoid factor,RF)、抗核周因子抗體(anti－perinuclear factor,APF)、 抗角蛋白抗體 (anti－keratin antibodies,AKA)、抗RA33 抗體(anti－RA33)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticyclic citrullinated peptide,抗 CCP 抗體)、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體 (anti－mutated citrullinated vimentin,抗 MCV 抗體)、葡萄糖－6－磷酸異構酶(glucose－6－phosphate isomerase,GPI) 抗體、抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)。近年來，國內外對這些指標的研究已取得一些進展，現(xiàn)將這些指標的檢測和應用進展做一綜述。

1 類風濕性因子(RF)

類風濕性因子 (RF)是以變性的免疫球蛋白IgG、Fc段為靶抗原的自身抗體，包括 IgM、IgA,IgG、IgD、IgE五型，其中IgM被用于各種類風濕疾病的檢測。目前RF常用檢測方法有膠乳凝集法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法和免疫速率散射比濁法。

查閱有關文獻，報道RF診斷RA的靈敏度范圍為56.3%～88.8%，特異度范圍為22.5%～96.2%[2-5]。廖慧萍[6]利用診斷實驗Meta分析方法發(fā)現(xiàn)其綜合靈敏度為76.5%，陽性診斷優(yōu)勢比10.540，說明RF在診斷RA方面具有較好的診斷作用，尤其是在靈敏度方面。但是RF除了在RA中存在外，在RA以外的其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、原發(fā)性干燥綜合征(SS)、惡性腫瘤甚至一些正常的老年人也可出現(xiàn)升高。因此RF缺乏特異性，經(jīng)常容易造成誤診和漏診，給早期診斷帶來困難，影響早期干預治療和降低致殘率。

2 抗核周因子抗體(APF)

1964年荷蘭學者Nienlucis和Mandemal[7]首先在RA患者體內用人頰黏膜細胞作底物，運用間接免疫熒光法(IIF)測定抗核抗體時，發(fā)現(xiàn)位于細胞核周圍細胞質內熒光團塊，稱為抗核周因子(APF)。其抗原主要為存在于人頰黏膜上皮細胞胞漿內的一種不溶性蛋白質，而抗體有IgG、IgA、IgM三種類型，以IgG為主。APF可在RA早期出現(xiàn)，但檢出率與病程長短無相關性，對RA具有較好的敏感性(50%～80%)和高度的特異性(89%～94%)，可以作為RA的血清特異性抗體。其陽性與RA病情活動性指標，如晨僵時間、握力、Ritchie指數(shù)、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)呈正相關，特別是在RF陰性RA中，仍與病情嚴重性指標如X線放射學進展的Larsen評分、Steinbroker病情分期、功能分級正相關，但APF與RF之間無相關性。

關于APF滴度與RA病情活動性的關系也有報道，錢龍等[8]檢測143例RA患者血清中IgG型APF，陽性血清倍比稀釋至滴度為1：256，發(fā)現(xiàn)APF滴度與RA患者病情活動性評價等指標正相關，提示APF滴度可能作為RA一種活動指標，APF的高滴度可能為RA預后不良的指標之一。

需注意的是IgM型APF、IgA型APF與IgG型APF三種抗體不能相互替代，同時檢測可相互補充，提高RA患者的檢出率。

3 抗角蛋白抗體(AKA)

抗角蛋白抗體(AKA)是由Young等人于1979年采用間接免疫熒光法(IIF)，以Wistar大鼠食管中1/3段上皮為底物，首先在RA患者的血清中檢測到。它是一種不溶性纖維蛋白，屬于中等纖維，為構建細胞骨架關鍵組分之一[9]?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)RA患者血清中所存在的AKA的靶抗原并非角蛋白而是相對分子質量為40000的聚角蛋白微絲蛋白，臨床仍習慣稱為AKA[10]。AKA主要是IgG型，也可見IgM型，但無臨床價值。由于AKA是RA患者血清中一種能與食管中上皮角質層反應的抗體[11]，其靶抗原與食管上皮細胞的抗原蛋白相關。隋振鐵等人[12]研究179例RA組患者中，AKA抗體陽性81例，陽性率為45%，并且所有AKA陽性的患者都出現(xiàn)不同程度的侵蝕性病變，說明AKA與RA病情嚴重程度和活動性有關系。朱宗林等[13]研究322例RA患者也發(fā)現(xiàn)AKA檢測對RA具有很高的特異性可達94.56%，但其敏感性偏低僅有27.24%。近年來研究認為AKA可在RA早期出現(xiàn)，高滴度的AKA與疾病嚴重程度和活動性相關，但與病程無關。

AKA和APF所針對的抗原是同一種抗原，即角蛋白絲狀素原(Filaggrin)，兩者雖然特異性較高，但敏感性較低。并且檢測手段均采用IIF法，其不易標準化，結果判斷存在主觀性，難以單獨應用。

4 抗RA33抗體

抗RA33抗體是1989年Hassfeld[14]用免疫印跡法(IBT)在類風濕性關節(jié)炎患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種自身抗體，因與分子量33KD的核酸蛋白發(fā)生反應，故叫抗RA33抗體。其抗原來源于HeLa細胞或Ehrilich細胞，靶抗原為33KD的核酸結合蛋白，核心蛋白包括 A1、A2、B1、B2、C1 和 C2。Steiner等[15]提純并分析RA33的氨基酸序列，與異質性核糖核蛋白體 (hnRNP)比較后認為RA33與hnRNPA2蛋白等同?？筊A33抗體與類風濕因子、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體，抗核抗體等自身抗體均無相關性，并以IgG型為主。

對于抗RA33抗體的檢測，IBT法是最早和最常用的檢測方法。抗RA33抗體對RA診斷敏感度國內外結果不一，大多介于20%～40%之間[16]。因這種抗體與RF沒有交叉反應，還可出現(xiàn)于疾病的不同時期，特別是在RF檢測陰性的時候，有利于不典型和早期RA的診斷。裴春紅等[17]對64例RA患者的抗CCP抗體、AKA、抗RA33抗體三種抗體聯(lián)合檢測，其診斷的敏感性為39.1%、特異性為93.8%，而單獨檢測抗RA33抗體的敏感性為42.2%、特異性為81.2%?？梢娍筊A33抗體具有聯(lián)合檢測的意義。

5 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)

瓜氨酸是RA患者血清中抗絲集蛋白相關抗體識別的主要抗原決定簇成。2000年，Schellekens等[18]針對主要瓜氨酸，人工合成了一種環(huán)化肽，即環(huán)瓜氨酸肽(CCP)。目前，檢測抗CCP抗體主要采用ELISA法。大部分文獻報道說診斷RA，抗CCP抗體比RF具有更高的特異性，較好的靈敏性，具有早期診斷價值。

國外學者Esalatmanesh通過研究RA患者的ROC曲線和計算疾病活動相關指數(shù)得分發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體濃度和RA患者的疾病活動度相關[19]。王玉俊等[20]研究了126例RA患者發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體的含量與RF陽性與否、ESR加快及CRP升高相一致，因此抗CCP抗體具有反映RA病情是否活動和幫助判斷預后的應用價值。但王希平等[21]報道說，抗CCP抗體在RA患者活動期，其水平的變化和CRP,ESR的變化無相關性。

在監(jiān)測藥物療效方面，相關的報道也不一致。王志強等[22]對接受24周治療的患者根據(jù)療效不同分組發(fā)現(xiàn)：抗CCP抗體濃度可隨治療有效而發(fā)生改變，動態(tài)監(jiān)測可以作為考察藥物療效的觀察指標；同時它還可作為RA病情嚴重程度的提示指標。徐朝焰等[23]復查47例經(jīng)治療病情減輕(47±17)d后的早期RA患者的抗CCP抗體，其陽性率及滴度在治療前、后的差異均無統(tǒng)計學意義，故認為抗CCP抗體與病情不平行，不能作為判斷病情活動及藥物療效的指標。Dejaco C等人也認為抗CCP抗體對治療的臨床療效并無預測價值[24]。

6 抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體(抗MCV抗體)

抗MCV抗體是1994年由 Despres等[25]發(fā)現(xiàn)的一種自身抗體，與抗CCP抗體在化學結構上具有相關性，其主要針對Sa抗原，當時被認作抗Sa抗體。Sa抗原是存在于人脾、胎盤、RA患者血管滑膜翳的一種非核抗原，在凋亡的巨噬細胞中波形蛋白被瓜氨酸化，以波形纖維蛋白為載體，瓜氨酸為半抗原。隨后研究表明，Sa抗原即是MCV[26]。

臨床上檢測抗MCV抗體多采用ELISA法。由于抗MCV抗體與抗CCP抗體在化學結構上都有抗原決定簇瓜氨酸，并且CCP僅具有1～2個潛在決定簇，而MCV共有四十多個可被瓜氨酸酸化的位點，即MCV比CCP具有更多的瓜氨酸抗原決定簇，故理論上產(chǎn)生的抗體更具有較高的敏感度和特異度。而陳霞[27]通過對RA患者的血清抗MCV抗體、抗CCP抗體進行特征ROC曲線統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，抗MCV敏感度高于抗CCP抗體，特異度在一定程度上低于抗CCP抗體，可彌補RF的低特異度及抗CCP抗體的敏感度不足，用于RA的篩查試驗。Renger等人也報道說，抗MCV抗體對疑似RA的患者具有篩查作用[28]。Sizova研究稱抗MCV抗體的滴度水平和常見的臨床指標、影像學指標、關節(jié)破壞的個數(shù)、患者生活質量得分沒有相關性，但是和關節(jié)炎活動度和ESR相關[29]。Walid E.Zahran等人研究[30]也發(fā)現(xiàn)抗MCV抗體可以和CRP與ESR一起用來監(jiān)測RA患者的活動度，提示RA病情活動。

7 葡萄糖－6－磷酸異構酶(GPI)抗體

Schaller等[31]從鼠自然生成類風濕關節(jié)炎的K／BxN T細胞神經(jīng)末梢細胞基因中得到GPI抗體，隨后從人類類風濕關節(jié)炎中也得到相同的GPI抗體和高濃度GPI抗原。GPI是一種多功能蛋白，主要由T淋巴細胞分泌，在糖酵解和糖異生中催化D-葡萄糖-6-磷酸鹽和D-果糖-6-磷酸鹽之間的轉化。GPI還具有細胞和生長因子的活性，誘導髓樣干細胞分化為單核細胞及誘導B淋巴細胞分化成熟。

RA患者的血清和關節(jié)液中高濃度的GPI抗原可作為診斷RA的一種新的指標。許多研究者都對GPI與RA及其他自身免疫性疾病的關系進行了研究。國外有研究報道，在RA患者的血清和關節(jié)液中發(fā)現(xiàn)高濃度GPI及其免疫復合物，并認為GPI是通過內皮細胞或滑膜液中的可溶性蛋白遞呈給免疫系統(tǒng)，引起RA患者免疫系統(tǒng)紊亂并發(fā)揮病理作用，吳煒霖等[32]運用ELISA法研究116例RA患者發(fā)現(xiàn)抗GPI抗體的陽性率為53.4%，特異性達96.1%。高俊等[33]檢測GPI抗原陽性的RA患者不同X線分期的GPI抗原表達水平，結果顯示GPI抗原水平越高，骨質破壞程度越重，表明GPI抗原水平與RA的嚴重程度呈正相關。

8抗核抗體(A N A)和A N A譜(A N A s)

ANA傳統(tǒng)定義主要是指對核內成分所產(chǎn)生的抗體，是一組將自身真核細胞的各種成分[脫氧核糖核蛋白 (DNP)，DNA，可提取的核抗原 (ENA)和RNA等]作為靶抗原的自身抗體的總稱。隨著對ANA的深入研究，已衍生出具有不同臨床意義的各種ANA，即ANA譜 (antinuclear antibodies,ANAs)。故現(xiàn)在ANA是指抗核酸和核蛋白抗體的總稱，其靶抗原包括細胞核、細胞質、細胞骨架、細胞分裂周期蛋白等。ANA主要存在于血清中，無種屬和器官特異性，見于多種疾病，缺乏特異性。RA患者中ANA陽性率在33%～72%之間。目前檢測ANA的常用方法有ELISA法和IIF法，首選IIF法。ANA譜的檢測主要采用IBT法，可同時檢測血清中的抗核糖核蛋白 (U1－nRNP)、Sm、SS－A、Ro－52、SS－B、Sc1－70、PM－Scl、Jo－1、著絲點(CENP B)、雙鏈 DNA(ds－DNA)、PCNA、核小體 Nukl、組蛋白His、核糖體P蛋白、AMA－M2等15種不同抗原的IgG類抗體。各種抗體可同時出現(xiàn)于多種自身免疫性疾病中，但是不同的疾病可出現(xiàn)不同程度的陽性。劉萍[34]檢測RA患者血清的ANA譜發(fā)現(xiàn)其陽性率為88.3%。陳效琴[35]對847例疑為自身免疫性疾病患者進行ANA譜檢測，綜合疾病診斷標準，測出RA患者58例。

傳統(tǒng)對自身免疫性疾病進行抗核抗體檢測時，因ANA的高敏感性，先用IIF檢測ANA，進行自身抗核抗體的篩選，然后再對單一抗原成分進行特異性檢測，明確患者體內的抗核抗體譜，從而有助于區(qū)分自身免疫性疾病的不同類型。RA患者體內存在多種自身抗體，ANA聯(lián)合ANA譜的檢測，可作為提示RA患者出現(xiàn)關節(jié)之外的其他系統(tǒng)損害的參考指標。

綜上所述，RA是臨床上常見的自身免疫性疾病，患者體內存在多種自身抗體，隨著越來越多的自身抗體檢測應用于臨床，多個檢驗指標的聯(lián)合檢測成為最新的方式，這樣可以提高RA的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)RA，防止RA的漏診。臨床工作中，醫(yī)生可根據(jù)患者的自身情況和實驗室條件，選擇適當?shù)捻椖拷M合，提高RA的診斷率，便于療效觀察，有效控制患者的病情發(fā)展，改善患者的生活質量。

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