丁雪晶,王金秀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院,江蘇常州,213003)

近年來,隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,早產(chǎn)兒尤其是極低體質(zhì)量兒(VLBWI)的搶救成功率明顯提高,但由于出生后各種并發(fā)癥及營養(yǎng)支持不足,仍有相當(dāng)一部分早產(chǎn)兒達不到相同胎齡兒在宮內(nèi)的生長速度,從而出現(xiàn)宮外生長遲緩(EUGR)。宮內(nèi)及宮外營養(yǎng)不足不僅影響早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長及頭圍的生長,也會影響其神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育,包括神經(jīng)元數(shù)量和樹突連接等[1-3]發(fā)育不良而導(dǎo)致的運動和智力落后。因此,如何改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量成為目前研究的熱點。本研究就早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持進行研究,現(xiàn)報告如下。

1 早產(chǎn)兒營養(yǎng)的現(xiàn)狀及目標(biāo)

由于早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥的影響,早產(chǎn)兒出生后的營養(yǎng)供給既要維持自身的生長需求,還要應(yīng)對各種疾病引發(fā)的營養(yǎng)消耗,因而大多數(shù)早產(chǎn)兒在出生后早期的生長發(fā)育落后于胎內(nèi)生長曲線,導(dǎo)致EUGR的發(fā)生。由于中國各地醫(yī)療技術(shù)水平并不均衡,許多醫(yī)院尚未能按照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]實施,部分早產(chǎn)兒出院時體質(zhì)量、身長以及頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)仍未能達標(biāo)[5]。目前,人們對早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)狀況關(guān)注甚少,大多數(shù)早產(chǎn)兒出院后僅僅使用未經(jīng)強化的母乳或足月兒配方奶喂養(yǎng),造成早產(chǎn)兒出院后既無法糾正住院時已有的營養(yǎng)缺失,也不能完成理想的追趕性生長的最佳目標(biāo)。然而,有研究[6]表明出生后過于積極地強化營養(yǎng),雖然能使早產(chǎn)兒迅速生長,改善其神經(jīng)發(fā)育狀況,但易導(dǎo)致早產(chǎn)兒營養(yǎng)過剩,增加了將來發(fā)生胰島素抵抗和心血管疾病的風(fēng)險。美國兒科學(xué)會和歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學(xué)會均提出,給予早產(chǎn)兒的營養(yǎng)既要達到相似胎齡的正常胎兒宮內(nèi)生長速率15 g/(kg·d),還要有與之相符的體質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)[6-7]。因而對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持既要防止?fàn)I養(yǎng)缺乏,也要降低營養(yǎng)過?？赡軒淼娘L(fēng)險。

2 早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒尤其是極低體質(zhì)量兒,由于宮內(nèi)營養(yǎng)儲備極少,再加上胃腸道發(fā)育和功能極不成熟,在出生后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng)比較困難,因此及時合理的腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng))極為重要。胎兒在宮內(nèi)通過胎盤從母體不斷吸收生長發(fā)育所需的各種營養(yǎng)素,出生后如果單純補充葡萄糖供能是不全面的,甚至可能引起代謝紊亂。EUGR發(fā)生的主要原因在于出生后蛋白質(zhì)攝入不足。在沒有建立完全的胃腸內(nèi)喂養(yǎng)條件下,靜脈輸注氨基酸可彌補腸內(nèi)營養(yǎng)的缺陷,提供機體合成蛋白質(zhì)的原料。然而,傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)方案較為保守,開始實施的時間較晚,使用劑量較小,常常導(dǎo)致早產(chǎn)兒營養(yǎng)不足,蛋白質(zhì)合成減少,出現(xiàn)負氮平衡,影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組的《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]提出,出生后12～24 h即可應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持(腎功能不全者例外),從 1.0 g/(kg·d)開始,以0.5 g/(kg·d)的速度逐漸增加,足月兒可增加至3.0 g/(kg·d),早產(chǎn)兒可增至3.5 g/(kg·d)。國內(nèi)外早已開始對早產(chǎn)兒生后早期進行大劑量輸注氨基酸的有效性和安全性進行了研究。本科室也比較了早期應(yīng)用不同劑量氨基酸對早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的影響,結(jié)果顯示大劑量組恢復(fù)至出生體質(zhì)量的時間較小劑量組明顯縮短;出生2周內(nèi)體質(zhì)量增長速度和出生第7、14天的血清前白蛋白濃度均較小劑量組明顯增高[8]。余章斌等[9]進行的薈萃分析證實,早期安全給予大量氨基酸輸注的同時,早產(chǎn)兒早期生理性體質(zhì)量下降的時間明顯縮短,血漿中氨基酸濃度普遍增高,更容易贏得一個正氮平衡,從而使抵抗力增加,縮短住院時間;但是,早期氨基酸營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響不好評定,因為在18個月時并不能預(yù)計更后期的神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,建議在30個月和學(xué)齡期再進行比較可能更有意義。嚴超英[10]對NICU早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)方案推薦在出生后1 h給予氨基酸輸注,起始劑量為2～3g/(kg·d),按1.0 g/(kg·d)增加,直至 3.0～4.0 g/(kg·d),以減少低出生體質(zhì)量兒肌肉蛋白儲備的消耗。如今,小兒專用氨基酸的應(yīng)用能明顯降低輸注普通氨基酸可能引起的代謝性酸中毒、高氨血癥和腎功能損害等并發(fā)癥的風(fēng)險。脂肪乳、維生素、微量元素以及礦物質(zhì)的補充也不容忽視,目前建議早產(chǎn)兒出生24 h內(nèi)開始應(yīng)用脂肪乳,劑量為0.5～1.0 g/(kg·d),增加劑量為 0.5～ 1.0 g/(kg·d),直至3.0 g/(kg·d)[10]。維生素、微量元素和礦物質(zhì)也要酌情補充?？傊?隨著腸道內(nèi)喂養(yǎng)量的增加,逐漸減少腸外營養(yǎng)量,以保證碳水化合物、蛋白質(zhì)以及脂肪等各種營養(yǎng)成分的均衡攝入。

3 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持

長期的腸外營養(yǎng)導(dǎo)致胃腸道缺乏食物刺激,易引發(fā)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的喪失,如胃腸激素分泌減少、腸黏膜絨毛變短、酶活性下降等,也會引起腸道細菌過度生長。在這種情況下一旦引入腸內(nèi)營養(yǎng),會導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生率的增高。Lavoie PM[11]研究顯示,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低胎齡28～32周早產(chǎn)兒晚發(fā)性菌血癥的發(fā)生概率。Diekmann M等[12]研究發(fā)現(xiàn),早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可促進早產(chǎn)兒的生長。早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)可提高早產(chǎn)兒消化道酶的活性,促進激素釋放,增加腸道的血流量及有益菌群,從而改善胃動力及消化功能,降低喂養(yǎng)不耐受及NEC等胃腸損害的發(fā)生率;還可防止胃腸黏膜的退行性病變,促進腸蠕動以及膽紅素在糞便中的排泄而減少膽紅素的肝腸循環(huán),同時促進縮膽囊素分泌,促進膽汁酸的分泌與排泄,從而降低膽汁淤積的發(fā)生[13-15]。早期胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)方案為:10～20 mL/(kg·d)的奶量均勻分成 6～8次,母乳或早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng),奶液不必稀釋。若能耐受則逐漸加量,大約在 5～7 d內(nèi)增加至20 mL/(kg·d)[16]。這種微量喂養(yǎng)方式是以促進胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)為目標(biāo)。

由于早產(chǎn)兒尤其極低出生體質(zhì)量兒的胃腸功能極度不成熟,如吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)、胃食管反流、胃排空延遲、消化酶缺乏以及腸道微生態(tài)尚未建立等,同時缺氧、感染、藥物等因素[17]也使得喂養(yǎng)過程中胃潴留、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高。目前加用口服小劑量紅霉素[18-19]改善胃排空的研究較多,但對其結(jié)論還存在爭議。由于各種消化酶分泌和功能尚不足,尤其是胃酸和腸激酶濃度低而影響了蛋白質(zhì)消化,因此許多研究結(jié)果表明使用深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)可減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[20],但是目前市場上的深度水解蛋白配方奶是針對足月兒配置的,能量和營養(yǎng)尚不能滿足早產(chǎn)兒對生長發(fā)育的需求,作者期盼盡早研制早產(chǎn)兒專用的水解蛋白配方奶。

4 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)新概念

母乳的成分因人而異,早產(chǎn)兒母乳的成分及生物特性與足月母乳不同,其蛋白質(zhì)含量高,有利于促進早產(chǎn)兒生后快速生長;乳清蛋白與酪蛋白比例為7∶3,更易為早產(chǎn)兒所吸收,可提高對喂養(yǎng)的耐受;含有免疫保護因子,能提高早產(chǎn)兒免疫防御機能,促進早產(chǎn)兒對宮外環(huán)境的適應(yīng);母乳還具有免疫調(diào)節(jié)作用,可以降低早產(chǎn)兒晚發(fā)性敗血癥及其他感染風(fēng)險[21];早產(chǎn)兒母乳中含有一些對神經(jīng)發(fā)育有重要作用的成分,如多不飽和脂肪酸、α-乳清蛋白、胰島素樣生長因子、膽堿、腦源性神經(jīng)生長因子和膠質(zhì)細胞源性生長因子等[22]。Ksenia等[23]比較分別經(jīng)純母乳喂養(yǎng)、非母乳喂養(yǎng)、>80%母乳、20%～80%母乳、<20%母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒從出生到矯正胎齡6月時的Bayley Scale和Motor Scale評分,結(jié)果顯示純母乳喂養(yǎng)兒比非母乳喂養(yǎng)而高15分。因此,母乳是早產(chǎn)兒最佳的喂養(yǎng)選擇。然而,母乳的成分也會隨嬰兒的生長而變化,蛋白質(zhì)和多種營養(yǎng)素的含量會隨喂養(yǎng)時間延長而明顯下降。因此,純母乳喂養(yǎng)無法滿足極低、超低出生體質(zhì)量兒的營養(yǎng)需求,因此不能達到預(yù)期的宮內(nèi)生長速度;同時,母乳中Ca、P含量較低,增加了早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病發(fā)生的風(fēng)險。中國《早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量兒喂養(yǎng)建議》[15]中提出:胎齡<34周,出生體質(zhì)量<2 000 g的早產(chǎn)兒應(yīng)首選強化母乳喂養(yǎng),即母乳喂養(yǎng)時加用母乳強化劑。母乳強化劑是母乳中不足的多種營養(yǎng)成分的組合,包括蛋白質(zhì)、鈣、磷、碳水化合物、維生素和微量元素,可提高50%的營養(yǎng)量,進而增加正氮平衡,促進機體生長和骨骼的鈣化。通常在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)量達到80～100 mL/(kg·d)時開始添加,其目標(biāo)是在正常母乳喂養(yǎng)的前提下使早產(chǎn)兒得到足夠的營養(yǎng)攝入。O′Connor等[24]通過前瞻性研究觀察發(fā)現(xiàn),添加母乳強化劑喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒與對照組比較,身長多2.3 cm,頭圍多1.2 cm。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則,目前建議出院時有生長遲緩的早產(chǎn)兒在出院后的強化營養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡3個月～1周歲[16]。定期監(jiān)測生長指標(biāo)以進行個體化營養(yǎng)支持。

總之,根據(jù)早產(chǎn)兒的病情以及不同生長階段的代謝特征和對各營養(yǎng)素的不同需求,再結(jié)合作者的臨床經(jīng)驗和研究成果,將腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合,制定個體化的營養(yǎng)方案,將會更有利于促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育,也可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前,作者對早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的策略偏重于其住院期間的需求,對其出院后的營養(yǎng)支持狀況缺乏持續(xù)的關(guān)注和規(guī)范的指導(dǎo)。黃益華等[25]研究顯示,出院后早產(chǎn)兒在其矯正胎齡9月時,強化營養(yǎng)組的體質(zhì)量、身長、智能發(fā)育(發(fā)育商)等均優(yōu)于對照組。因此,出院后個體化營養(yǎng)指導(dǎo)對早產(chǎn)/低體質(zhì)量兒完成追趕性生長是至關(guān)重要的,這也是臨床醫(yī)師今后努力的方向。

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