季河清,杜 偉,馬曉蓉

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院眼科,江蘇揚州,225001)

傳統治療青光眼經典手術方法為小梁切除術,傳統治療白內障手術方法為白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術。當患者同時具有青光眼和白內障兩種疾病時,既往多采用以上兩種手術方法聯合治療[1],有的患者取得了不錯的療效,但仍有部分患者效果不佳,主要是出現了一些較重的術后并發(fā)癥。近10年來,針對閉角型青光眼,通過晶體摘除聯合房角分離手術治療,取得了較為顯著的療效[2-3]。這種手術方法主要針對急性閉角型青光眼的治療,針對慢性閉角型青光眼或急性閉角型青光眼慢性期,以上兩種聯合手術方法的療效尚不明確。作者對本院近3年內收治的慢性閉角型青光眼與急性閉角型青光眼慢性期合并白內障患者進行上述兩種手術方法治療,比較兩種手術療效的差異,現報告如下。

1 資料和方法

選取2010年1月—2012年12月本院收治的慢性閉角型青光眼合并白內障患者32例,均為單眼手術,術前行房角鏡檢查發(fā)現房角均大部分關閉,晶狀體均為二級核以上,其中將采用小梁切除聯合白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術手術治療的18例患者設為A組,術前平均眼壓為35.44 mmHg;將采用白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入聯合房角分離術治療的14例患者設為B組,術前平均眼壓為34.36 mmHg。術前通過藥物降眼壓處理,眼壓大部分控制在30 mmHg以內,術中均未出現驅逐性出血及后囊膜破裂等嚴重并發(fā)癥,2組患者術前眼壓值比較差異無統計學意義。

A組手術方法:做以穹隆部為基底的結膜瓣,制3 mm×4 mm鞏膜瓣。做常規(guī)白內障超聲乳化手術透明角膜隧道切口,連續(xù)中心環(huán)形撕囊,水分離,超聲乳化吸除白內障,囊袋內植入折疊式人工晶體,切除約1 mm×2 mm大小含小梁角鞏膜組織,虹膜周切。間斷縫合鞏膜瓣兩角各1針,兩側邊可調整縫線,調節(jié)線頭縫合出角膜表面,調整縫線松緊,以保證適當的前方深度及眼內壓。嚴密縫合球黏膜切口完成手術。

B組手術方法:表面麻醉后行透明角膜切口,白內障摘除人工晶體植入方法同A組,完成后行全周前房角緊貼虹膜根部注射黏彈劑撐開房角,在吸出黏彈劑過程中采用注吸頭吸住虹膜根部向心性牽拉一周以進一步分離房角,吸凈粘彈劑后完成手術[4]。

2 結 果

A組患者術后視力提高者16例(88.9%),術后視力不變者1例(5.6%),術后視力下降者1例(5.6%);B組患者術后視力提高者1 3例(92.9%),術后視力下降者1例(7.1%)。半年后A組患者出現3例視力有較明顯下降,其中1例患者為近絕對期青光眼,視野幾乎完全丟失,另2例患者經驗光檢查后發(fā)現有明顯散光出現,經散光矯正后視力有所提高;B組患者視力穩(wěn)定。

A組患者術后眼壓均得到有效控制,平均眼壓13.11 mmHg;B組患者術后眼壓亦得到有效控制,平均眼壓13.86 mmHg,2組眼壓比較無顯著差異。通過半年時間隨訪觀察,A組患者眼壓緩慢回升,3例患者需再次使用降眼壓滴眼液治療,其中2例眼壓得到有效控制,其中1例患者再次行小梁切除手術后眼壓得到控制;B組中有2例須行降眼壓藥物治療,其中1例再次行非穿透小梁切除手術后眼壓得以控制良好。

A組中1例出現術后前房形成遲緩,考慮為術中縫線過松濾過暢所致,予以加壓包扎及阿托品散瞳加強激素抗感染治療后好轉,還1例出現人工晶體偏位及光學部部分夾持;B組中1例出現人工晶體前滲出膜,予以加強抗炎散瞳治療后吸收。

3 討 論

針對閉角型青光眼合并白內障患者,越來越多的眼科醫(yī)生喜歡選擇聯合手術治療,這不僅是因為一次手術可以減少患者的手術痛苦及降低經濟負擔,同時聯合手術可以有效地降低青光眼術后并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是多見于小梁切除術后發(fā)生的睫狀環(huán)阻滯性青光眼[5]。增加房水濾過的同時去除已經出現部分膨大的晶狀體,可以有效防止睫狀環(huán)阻滯的出現,從而可以避免并發(fā)癥導致的再次手術創(chuàng)傷。本研究中采用小梁切除聯合白內障超乳的患者無1例出現睫狀環(huán)阻滯。本研究結果還發(fā)現,A組患者與B組患者術后視力情況相近,術前術后2組眼壓比較差異無統計學意義;2組患者術后各種并發(fā)癥亦較少發(fā)生,因此推斷這兩種手術方法均為成熟有效的治療慢性閉角型青光眼的手術方法。然而,作者更愿意選擇B組患者實施的白內障超聲乳化聯合房角分離的手術方法,不僅因為此種手術方法時間更短(一般為小梁切除聯合超乳手術的三分之一),更重要的是此種手術方法對術眼的創(chuàng)傷更小。該手術的降眼壓機制是使房角重新開放,使術眼恢復至更接近于健康眼的解剖結構及房水循環(huán)狀態(tài)。部分接受小梁切除聯合白內障超乳患者半年后出現較大程度的散光,這可能與其手術較大創(chuàng)傷導致的疤痕收縮有關;同時1例房角分離術后眼壓失控患者再次行非穿透小梁切除手術亦能獲得良好眼壓控制,也為此手術方法的后續(xù)手術治療提供了新的思路。

[1]姚克,吳仁毅,徐雯,等.超聲乳化白內障吸除折疊式人工晶體植入聯合青光眼小梁切除術[J].中華眼科雜志,2000,36(4):330.

[2]樊寧,馮其高,成洪波,等.白內障超乳聯合房角分離術治療閉角型青光眼[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(1):36.

[3]韓霞,葉劍,王維光.白內障超聲乳化聯合房角粘連分離術治療慢性閉角型青光眼[J].中國實用眼科雜志,2005,23(7):726.

[4]譚吉林,龔力力,賀翔鴿,等.兩種房角分離術聯合白內障超聲乳化治療慢性閉角型青光眼的療效比較[J].中國實用眼科雜志,2008,26(12):1337.

[5]雷帥臣.惡性青光眼治療方法探討[J].中山大學學報:醫(yī)學科學版,2005,35(26):255.