賈瑾王番,趙璐琨

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東濟(jì)南,250001;2.山東省樂陵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東樂陵,253600)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,約占女性良性腫瘤的51.78%。傳統(tǒng)的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療。1995年Ravina等[1]首次報道應(yīng)用子宮動脈栓塞(UAE)治療子宮肌瘤的案例,此后UAE以其安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)在臨床上迅速推廣應(yīng)用。作者應(yīng)用UAE治療子宮肌瘤,在保留子宮的前提下達(dá)到了使子宮及肌瘤體積縮小、糾正貧血及緩解臨床癥狀等目的,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本研究共納入子宮肌瘤患者21例,年齡26～47歲,平均年齡40.6歲。所有患者均符合下述納入標(biāo)準(zhǔn):①患者自愿選擇栓塞術(shù);②治療前至少3個月未用過激素類藥物治療;③術(shù)前均行診刮及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查證實無子宮內(nèi)膜、宮頸的惡性病變;④排除卵巢的占位性病變。所有患者均伴有不同程度的臨床癥狀,如月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、尿頻等。15例合并貧血,血色素<90g/L者6例,血色素最低35g/L,平均81.9g/L。所有患者均經(jīng)婦科檢查及彩色B超檢查確診為子宮肌瘤,包括多發(fā)性肌瘤13例(61.9%),單發(fā)肌瘤8例(38.1%),黏膜下肌瘤4例(19.5%),肌壁間肌瘤17例(81.0%)。單個肌瘤最大直徑11 cm。

手術(shù)時間選擇在月經(jīng)后3～7 d進(jìn)行?；颊吲趴瞻螂?局麻下采用Seldinge技術(shù)經(jīng)皮行右側(cè)股動脈穿刺,引入4-5F-Cobra導(dǎo)管,分別選入雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影,觀察肌瘤血供情況及動脈走行,在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下超選至雙側(cè)子宮動脈,注入聚乙烯醇顆粒(PVA)進(jìn)行栓塞。栓塞后再次造影,顯示肌瘤供血血管叢消失,子宮動脈上升段血流緩慢,保留子宮動脈主干及子宮頸支、陰道支、子宮動脈卵巢支。

術(shù)后穿刺部位加壓包扎、右下肢制動24 h;抗生素預(yù)防感染;3例患者出現(xiàn)少量陰道流血,未行特殊處理,2～5 d后緩解;5例排尿困難者予以導(dǎo)尿;術(shù)后腹痛者12例,給予吲哚美辛或嗎啡等止痛劑對癥治療,4～6 h后逐漸減輕,2～3 d疼痛消失。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)包括:顯效:術(shù)后6個月,子宮及肌瘤體積縮小>20%,月經(jīng)量明顯減少;有效:術(shù)后6個月,子宮及肌瘤體積縮小<20%,月經(jīng)量明顯減少;無效:術(shù)后6個月,子宮及肌瘤體積無縮小或月經(jīng)量無減少。子宮肌瘤或子宮平均體積(cm3)=4/3πabc(公式中 a、b、c分別代表子宮或肌瘤的三維徑線的半徑,π為圓周率)。子宮或子宮肌瘤平均體積縮小百分比(%)=(1-a1b1c1/a0b0c0)×100%(公式中a0b0c0和 a1b1c1分別代表治療前和治療后子宮或肌瘤的三維徑線的半徑)。

2 結(jié) 果

21例患者均有不同程度的子宮及肌瘤體積縮小,月經(jīng)量減少,其中顯效 13例,有效 7例,無效1例,有效率為95.24%。本研究僅8例患者于第12個月時獲得隨訪,5例在第24個月時獲得隨訪。6個月后肌瘤仍有緩慢縮小的趨勢,其中1例在術(shù)后24個月時最大肌瘤體積縮小率達(dá)67%。術(shù)后6個月時,合并有痛經(jīng)者的痛經(jīng)癥狀逐漸消失;尿頻改善;有3例因早孕行人工流產(chǎn)術(shù);15例伴有貧血的患者,月經(jīng)量明顯減少,其中10例血色素上升至正常,另外5例血色素也明顯升高>90 g/L,平均上升31.3 g/L。

3 討 論

子宮肌瘤雖為良性腫瘤,但當(dāng)患者出現(xiàn)貧血、痛經(jīng)、膀胱或直腸壓迫癥狀時需要治療。傳統(tǒng)的治療方法為激素療法和手術(shù)切除。藥物治療主要是應(yīng)用抑制或拮抗雌激素作用的藥物,弊端是需長期服用,停藥后易復(fù)發(fā),還有可能引起內(nèi)分泌的紊亂。手術(shù)是目前臨床治療子宮肌瘤最常用的方法,有子宮切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)兩種方法。子宮切除術(shù)是生育期婦女子宮切除的主要原因之一,這也是此方法最大的缺陷。如今,保留子宮的重要性被越來越多的臨床醫(yī)生所重視。這是因為切除子宮不僅使患者永久喪失生育能力,還會給患者造成心理障礙,降低生活質(zhì)量;子宮能產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì),并且有內(nèi)分泌功能,參與人體的生殖、生理和病理過程。保留子宮無論在生理上還是心理上都對患者有好處,尤其對年輕婦女更是如此。應(yīng)用保留子宮的肌瘤剔除術(shù),有時因肌瘤的多發(fā)或術(shù)后的復(fù)發(fā),其療效受到一定的限制;此外,即使是應(yīng)用腹腔鏡行肌瘤剔除術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷也較UAE大。與上述方法比較,子宮動脈栓塞術(shù)具有保留子宮、不受肌瘤數(shù)目及類型的限制、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),容易被患者接受。在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)方面,Narayan等[2]的研究顯示,UAE與肌瘤剔除術(shù)在術(shù)后需再次干預(yù)治療的發(fā)生率分別為8.3%和14.6%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于子宮動脈栓塞術(shù)不影響卵巢血供,避免了因子宮切除術(shù)對卵巢血運(yùn)可能造成的影響,特別對尚未進(jìn)入圍絕經(jīng)期的婦女有較大的益處。另外,子宮動脈栓塞術(shù)有可重復(fù)性的特點(diǎn),如因側(cè)支循環(huán)的建立使栓塞效果不滿意,或因特殊情況未能完成雙側(cè)栓塞的,可以擇期重復(fù)手術(shù)。此外,UAE也可與手術(shù)、藥物治療結(jié)合應(yīng)用,如藥物治療后復(fù)發(fā)者;肌瘤巨大、伴有嚴(yán)重貧血需先糾正貧血的,可先行栓塞術(shù)改善術(shù)前情況,能夠降低手術(shù)難度,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,UAE治療后,子宮體積及肌瘤體積縮小,血色素上升,臨床癥狀得到有效緩解,治療效果確切?；颊卟粌H保留了子宮,而且術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后24 h即可下床自由活動,術(shù)后平均住院時間3～4 d,減少了住院及陪護(hù)時間,降低了住院費(fèi)用,治療費(fèi)用是同期住院手術(shù)患者的2/3。隨訪結(jié)果顯示,臨床癥狀無反復(fù),肌瘤呈緩慢縮小的趨勢,說明UAE的近期療效是肯定的,這與Goodwin等[3]的研究結(jié)果一致。

近年來,許多學(xué)者陸續(xù)報道了對 UAE中遠(yuǎn)期療效的研究結(jié)果。Stampfl等[4]報道稱 UAE不僅具有很好的近期和中遠(yuǎn)期療效,明顯降低了患者的2年及5年復(fù)發(fā)率,還能成功地保留患者的子宮及生育能力。Kim等[5]采用MRI對UAE治療患者隨訪5～9年,肌瘤和子宮體積縮小率分別為80.5%和36.7%。趙振華等[6]對UAE治療者平均隨訪92個月,得到了與Kim等相似的結(jié)果。這些研究結(jié)果均表明,UAE可以持續(xù)改善和緩解子宮肌瘤相關(guān)臨床癥狀,提高患者的生命質(zhì)量,具有很好的臨床應(yīng)用與推廣價值。

栓塞術(shù)適應(yīng)證:由于缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果,目前尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證。作者選擇患者的原則是:①患者自愿放棄繼續(xù)生育要求,有月經(jīng)量過多、貧血、盆腔壓迫癥狀等臨床癥狀;②排除子宮、宮頸、卵巢等的惡性或占位疾病,不愿或不能行手術(shù)治療,以及想要保留子宮的癥狀性子宮肌瘤年輕患者。栓塞術(shù)后,患者處于一種帶瘤生存的狀態(tài),因此對肌瘤較大、有變性者,家族史中有盆腔惡性腫瘤病史的不宜選擇;伴有凝血功能異?；蛴醒ㄐ约膊〉?或因腫瘤壓迫血管使其走行改變或血管解剖異常使手術(shù)困難的也不宜行栓塞術(shù)。另外,術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通,使其在心理上能夠接受帶瘤生存,否則應(yīng)慎重選擇。

栓塞劑的選擇:栓塞劑的選擇是 UAE治療中重要的環(huán)節(jié)之一。Pirard等[7]報道應(yīng)用直徑過小的栓塞劑或液體栓塞劑引起子宮內(nèi)細(xì)小血管網(wǎng)栓塞壞死,導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜壞死。因此,目前臨床多用直徑500～ 700 μ m 和 700～ 900 μ m 的 PVA和海藻酸鈉微球(KMG)。本院一般采用直徑500～700 μ m 的PVA進(jìn)行栓塞,栓塞效果良好,術(shù)后并發(fā)癥少且輕微。

栓塞術(shù)后并發(fā)癥的處理:栓塞術(shù)后的并發(fā)癥大多輕微,對癥治療即可。但也有少數(shù)患者發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,如黏膜下肌瘤。若肌瘤壞死脫落于宮內(nèi),長時間滯留可引起較嚴(yán)重臨床癥狀,甚至引發(fā)敗血癥。出現(xiàn)這種情況時,只要及時將脫落的肌瘤排出體外,患者還是安全的。需要注意的是,UAE術(shù)后可能出現(xiàn)輸尿管損傷,且癥狀出現(xiàn)較晚而隱蔽,早期難以發(fā)現(xiàn),因而容易導(dǎo)致治療時機(jī)的延誤與漏過,可導(dǎo)致腎盂積水,甚至引發(fā)腎壞死等危險情況。因此,術(shù)后1個月時最好行雙側(cè)腎臟和輸尿管的超聲檢查。

[1]Rabina J H,Herbreteau D,Ciraru-Vigneren N,et al.Arterial embolisation to treat uterine myomata[J].Lancet,1995,346:671.

[2]Narayan A,Lee A S,Kuo G P,et al.Uterine arery embolization versus abdominal myomectomy:a lon-term clinical outcome comparison[J].J Vasc Inter Radiol,2010,21:1011.

[3]Goodwin S C,Spies J B,Worthington-kirsch R,et al.U-terine artery enbolization for treatment of leiomyomata:Longterm outcomes from the FIBROID Registy[J].Obstet Gynecol,2008,111:22.

[4]Stampfl U,Radeleff B,Sommer C,et al.MidtermResultsof uterine artery embolization using narrow size calibrated emlozene microspheres[J].Cardiovasc Interbent Radiol,2011,34(2):295.

[5]Kim M D,Lee H S,Lee M H,et al.Long-termResultsof symptomatic fibroids treated with uterine artery embolization:in conjunction with MR evaluation[J].Eur J Radiol,2010,73:339.

[6]趙振華,王挺,王伯胤,等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤遠(yuǎn)期療效分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(11):857.

[7]Pirad C,Squiltlet J,Gilles A,et al.Uterine necrosis and sepsis after vascular embolization and surgical ligation in a patient with post partum hemorrhage[J].Fertil,2002,78:412.