王佩芳,王瑩超

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū),江蘇蘇州,215008)

銅綠假單胞菌是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌中毒力最強者,是重要的條件致病菌,是住院患者特別是危重患者最常見的定植及感染菌。該菌在我院近3年呼吸科及ICU痰標(biāo)本分離細(xì)菌中居首位,回顧性分析這兩科銅綠假單胞菌肺部感染患者的臨床資料,比較該菌感染危險因素及藥敏情況。

1 資料與方法

2012年1月1日—2012年12月31日送檢的合格痰標(biāo)本培養(yǎng)為單一或優(yōu)勢銅綠假單胞菌的患者中,根據(jù)臨床資料,以存在咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床表現(xiàn),血象或超敏C反應(yīng)蛋白升高,影像學(xué)有典型支氣管擴張或兩肺彌散結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀改變或小膿腫樣改變者為銅綠假單胞菌肺部感染患者,其中呼吸科有36例,男24例,女 12例,平均年齡(69.22±9.81)歲;ICU 有 44例,男31例,女13例,平均年齡(67.33±18.20)歲。主要記錄患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、痰培養(yǎng)前血漿白蛋白水平,侵入性治療如氣管插管或切開、機械通氣、鼻飼管、吸痰、導(dǎo)尿、深靜脈置管或血透、手術(shù)等,以及使用糖皮質(zhì)激素、培養(yǎng)前抗生素使用情況、住院天數(shù)、1年內(nèi)住院次數(shù)、轉(zhuǎn)歸及藥敏結(jié)果。

所有痰標(biāo)本均先涂片鏡檢,以鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍鏡視野、中性粒細(xì)胞>25個/低倍鏡視野為合格,細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版、鑒定采用法國生物梅里埃公司ATB Expression細(xì)菌鑒定儀。采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(CLSI)推薦的紙片擴散法(K-B法)。按照2012版CLSI解釋標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。M-H瓊脂和抗菌藥物的紙片均購自英國Oxiod公司。同時采用 ATCC25923金黃色葡萄球菌,ATCC25922大腸埃希氏菌,ATCC27853銅綠假單胞菌作為質(zhì)控菌株,同一病人多次住院僅記初次結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸科和ICU患者銅綠假單胞菌感染危險因素

呼吸科銅綠假單胞菌感染患者基礎(chǔ)疾病以支氣管擴張、慢性阻塞性肺病(COPD)為多見,ICU則以神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為主,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。ICU患者絕大部分存在意識障礙,有侵入治療如氣管插管或切開、機械通氣、鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰、近期手術(shù)史的患者例數(shù)均多于呼吸科患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。呼吸科患者中有12例長期使用糖皮質(zhì)激素,ICU患者則無,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩科患者近3月抗生素治療或近期使用廣譜抗生素>7 d的例數(shù)無顯著差異。呼吸科患者1年內(nèi)住院次數(shù)多于ICU患者,血漿白蛋白水平高于ICU患者,死亡率低于ICU患者,二者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。呼吸科患者年齡≥80歲者、深靜脈置管或血透例數(shù)、痰培養(yǎng)前平均住院天數(shù)均少于ICU患者,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 呼吸科和ICU檢出銅綠假單胞菌藥敏情況

呼吸科患者檢出銅綠假單胞菌對常用抗生素阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南的敏感率均在77.78%以上,均高于ICU患者,但僅對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南的敏感率差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而ICU患者檢出銅綠假單胞菌對上述抗生素敏感率均在86.36%以下,對氨曲南敏感率僅45.45%。ICU檢出6株多重耐藥菌,占13.64%,未發(fā)現(xiàn)泛耐藥菌。呼吸科未檢出多重耐藥菌。

3 討 論

銅綠假單胞菌是假單胞菌科中最重要的一種條件致病菌,正常人皮膚、呼吸道和腸道均存在,醫(yī)院環(huán)境中也廣泛分布,常見于人的皮膚、手、被褥及醫(yī)療器械,霧化器及人工呼吸器常被污染。銅綠假單胞菌可通過菌體表面的菌毛、菌毛素及其他分泌產(chǎn)物,如黏液外多糖等黏附物質(zhì)與宿主上皮細(xì)胞表面相應(yīng)受體結(jié)合,實現(xiàn)黏附作用,黏附不僅為入侵和感染提供了可能,而且是導(dǎo)致氣道慢性感染的重要因素。住院患者,特別是臨床使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者,呼吸道內(nèi)該菌的寄植增多[1]。而病原體定植是發(fā)生院內(nèi)感染的先兆[2]。

本組資料顯示,呼吸科和ICU患者銅綠假單胞菌肺部感染危險因素有所不同,呼吸科銅綠假單胞菌肺部感染的危險因素主要在老年、基礎(chǔ)疾病多為支氣管擴張及COPD、多有反復(fù)住院,或院內(nèi)、外使用多種抗生素史,部分患者長期吸入或口服糖皮質(zhì)激素;而ICU銅綠假單胞菌感染的危險因素為高齡或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或大手術(shù)后,多有意識障礙,常有多種侵入性治療,如氣管插管或切開、機械通氣、導(dǎo)尿、吸痰、鼻飼、深靜脈置管或長期血透等,部分患者長期居住護理院,入院前后往往有廣譜抗生素使用史,血漿白蛋白水平明顯下降。支氣管擴張是一種氣道破壞性疾病,由于管壁結(jié)構(gòu)和纖毛功能受損,病原菌很容易定植,其穩(wěn)定期病原菌定植、炎癥介質(zhì)的釋放是引起病情加重的主要原因。銅綠假單胞菌是支氣管擴張的常見定植菌和感染菌。COPD患者往往年老體衰,反復(fù)發(fā)作甚至住院治療,長期使用多種抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào),或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能抑制,因此較易發(fā)生銅綠假單胞菌感染。ICU患者病情危重,甚至有意識障礙,自主咳痰困難,許多患者常需氣管插管或切開機械通氣及吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿、深靜脈置管等治療,這些侵入性治療破壞了機體自然防御屏障,使細(xì)菌容易進入下呼吸道及血液等,并且在各種插管表面聚集,形成生物膜。生物膜通過獨特的釋放機制[3]釋放浮游細(xì)菌,可引起感染加重或急性發(fā)作。此外,意識障礙患者也容易發(fā)生誤吸而導(dǎo)致口咽部寄植的銅綠假單胞菌進入下呼吸道。

兩科檢出銅綠假單胞菌的藥敏特征不同,呼吸科分離菌對各種檢測藥物普遍敏感率較高,而ICU分離者對藥物的敏感率均低于前者,其中,對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、氨曲南、頭孢哌酮舒巴坦的敏感率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與2010年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果類似[4]。ICU患者分離株的耐藥率高,是由于ICU患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜較重,常應(yīng)用廣譜抗菌藥物,使用多種導(dǎo)管、機械通氣、人工吸痰等因素,使感染耐藥菌的機會大大增加[5-6]。一旦發(fā)生感染,則生命受到嚴(yán)重威脅,勢必需要采取強有力的經(jīng)驗性抗感染治療,導(dǎo)致哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、氨曲南、頭孢哌酮舒巴坦等高檔抗生素在ICU的使用較普遍,故而逐漸自然篩選出耐上述抗生素的銅綠假單胞菌。而銅綠假單胞菌除對多種抗生素具有染色體介導(dǎo)的天然耐藥性,且其可作為供體和受體菌通過胞質(zhì)內(nèi)耐藥質(zhì)粒在種內(nèi)和種間傳遞耐藥性[1],使ICU分離的銅綠假單胞菌對上述藥物的敏感率普遍下降。

本資料顯示,呼吸科銅綠假單胞菌感染所檢測的藥物敏感率均在77.78%以上,亞胺培南、美洛培南仍為最敏感的藥物,此外,阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟均有較高的敏感性,均不失為經(jīng)驗治療的良好選擇;在ICU,最敏感的抗生素為阿米卡星,因其腎毒性和耳毒性,不宜應(yīng)用于高齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、或多或少存在腎功能減退的患者,故使用大為受限,而頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、亞胺培南、美洛培南的敏感率均低于63.64%,也不宜作為經(jīng)驗治療的首選藥物,僅頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率較高,成為經(jīng)驗治療的必然選擇。

[1]蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)[M].2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011:904.

[2]朱迎鋼,瞿介明.醫(yī)院感染治療中的一個難以決策的問題:定植還是感染[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011,10(5):421.

[3]HALL-Stoodley L,Stoodley P.Biofilm formation and dispersal and the transmission ofhuman pathogens[J].TrendsMicrobiol,2005,13(1):7.

[4]張博,倪以星,孫景勇,等.2010年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(3):163.

[5]Master R N,Clark R B,Karlowsky J A,et al.Analysis of resistance,cross-resistance and antimicrobial combinations for Pseudomonas aeruginosa isolates from 1997 to 2009[J].Int J Antimicrob Agents,2011,38(4):291.

[6]Harris A D,Johnson J K,Thom K A,et al.Risk factors for development of intestinal colonization with imipenem-resistant Pse Pseudomonas aeruginosa in the intensive care unit setting[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2011,32(7):719.