陳冬梅

(新泰市第二人民醫(yī)院眼科，山東 新泰 271219)

眼眶爆裂性骨折的發(fā)生率逐漸增多，本病若不及時治療，可導致終身復視及眼球內(nèi)陷，多數(shù)學者認為，如果受傷后保守治療二周復視無好轉，牽拉試驗陽性，則表明有眼外肌嵌頓在骨折部位，需要開眶手術治療以解除眼外肌嵌頓和修復骨折[1]。我院自2009年7月至2012年6月對32例眼眶爆裂性骨折伴復視及眼球內(nèi)陷者行手術骨折修復術，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 本組病例32例32只眼，男性28例，女性4例；右眼13例，左眼19例。年齡17～55歲，平均31歲。就診時間為傷后2小時～4個月，其中拳擊傷11例，鈍器傷8例，車禍傷8例，摔傷3例，墜落傷2例?；佳垡暳?.3～1.0，平均0.6。手術后臨床隨診觀察時間為3個月～1年。

1.2術前眼部臨床表現(xiàn)和眼眶CT檢查 患者主訴均有復視，檢查均有不同程度的眼球運動障礙，牽拉試驗陽性，眼球內(nèi)陷(內(nèi)陷程度≥3 cm)。CT是診斷眼眶爆裂性骨折最準確的方法，可直接確定骨折部位、范圍及移位情況，并可顯示眼眶軟組織的受累情況，有無眼外肌嵌頓和疝入副鼻竇，供手術時參考。所有病例均經(jīng)眼眶CT掃描(水平位及冠狀位)證實有眼眶內(nèi)壁骨折15例，內(nèi)直肌陷入篩竇，眶下壁骨折11例，內(nèi)下壁骨折6例，均合并有不同程度眼外肌及其他軟組織陷入副鼻竇。本組32例患者，傷后均經(jīng)抗生素、激素、高滲脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療2周，患者復視及眼球運動無明顯改善者，采用手術治療。

1.3手 術方法 在全麻下進行手術，采用下瞼緣下切口(眶底骨折)，內(nèi)眥皮膚切口(眶內(nèi)壁骨折)或兩切口聯(lián)合入路(眶內(nèi)下壁骨折)。鈍性分離至眶緣，切開骨膜，分 離骨壁與骨膜之間的間隙，暴露骨折處，完全將嵌頓于骨折處和脫落于鼻竇腔內(nèi)的內(nèi)直肌、下直肌及其他軟組織還納回眶內(nèi)。依眶壁骨折缺損的形狀和大小，植入適 當大小Medpor(多孔聚乙烯)板，修補眶壁缺損，從而消除復視及眼球內(nèi)陷。為防止手術腫脹消退等因素引起眼球內(nèi)陷矯正不足，以術后患側眼球突出度比正常眼過矯1～2 mm為準。

1.4術后處理 術后靜脈滴注抗生素7天；對術后反應重者加地塞米松10 mg靜脈注射，3天后地塞米松減為5 mg，血管擴張劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑治療。術后第3天進行眼球功能訓練，以防止粘連。隨訪3個月～1年，平均7.4個月。

2 結 果

手術療效評定標準[2]。復視：復視完全消失為治愈；改善但仍殘留部分復視為好轉；復視無改善為無效。眼球內(nèi)陷：雙眼球相差2 mm以內(nèi)為治愈，患側較健側低于2 mm以上為欠矯。

本組患者中，術后隨訪3個月～1年檢查治愈23例，好轉9例。23例眼球運動障礙恢復正常，復視消失，9例仍有不同程度復視。23例眼球內(nèi)陷得到充分矯正，8例欠矯，1例稍過矯。術后并發(fā)癥：手術后隨訪3個月～1年，無植入物的脫出、移位，無術后失明，無排斥反應及感染發(fā)生。

3 討 論

眼眶爆裂性骨折是由直徑大于眶口的物體鈍性打擊眼眶軟組織和眶緣，導致眶內(nèi)壓突然增高和眶壁塌陷，引起眶壁最薄弱處爆裂，眶內(nèi)軟組織嵌頓疝入到骨折部或相應的鼻竇內(nèi)，造成眼球內(nèi)陷和移位，眼球運動障礙和復視及眶下神經(jīng)感覺喪失等一組綜合征[3]。眼眶爆裂性骨折常見部位是眶內(nèi)壁和眶下壁，可以是單一的或復合存在,眶外壁和眶上壁少見。因以解剖學角度分析，眼眶四壁最薄弱處是內(nèi)壁，其次是下壁(眶底)，內(nèi)壁篩骨紙板厚度為0.2～0.4 mm，眶底厚度也僅為0.5～1.0 mm。所以眼眶爆裂性骨折中，最常見的骨折部位是內(nèi)壁(紙樣板)，外傷后易引起眶內(nèi)壁凹陷性骨折。CT掃描對眼眶爆裂性骨折的診斷有重要價值，它不但能夠顯示骨折類型，骨折嚴重程度，更重要的是能夠分析各種軟組織改變，為臨床診斷與治療，甚至預后提供依據(jù)。若CT顯示沒有或僅少許眶內(nèi)容物嵌頓，眼球內(nèi)陷在2 mm以內(nèi)，外觀改變不明顯，眼球運動無明顯障礙，沒復視或復視對生活、學習干擾不大，我們常采用抗生素、激素、高滲脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，輕型患者治療后無復視、斜視，保守治療療效好，不需要手術治療。經(jīng)眼眶CT水平和冠位掃描骨折范圍大，眼外肌眶內(nèi)軟組織嵌頓嚴重，眼球運動障礙，眼球內(nèi)陷≥3 mm，牽拉試驗陽性，復視影響日常生活，藥物治療和肌肉訓練后癥狀無好轉時，可手術治療。為了減少術后并發(fā)癥，我們認為傷后2～3周是手術的最佳時機，這一點目前已得到普遍公認[4]。一般外傷后2～3周內(nèi)不宜手術，因此時有局部水腫、出血存在，眼球內(nèi)陷不明顯，甚至傷側略顯突出。傷后兩周左右，出血水腫消退后逐漸出現(xiàn)眼球內(nèi)陷。傷后2～3周后若需手術，則應盡早手術。因外傷后早期手術治療，可使嵌頓或陷入的軟組織盡早得到松解，避免或減少了軟組織缺血、瘢痕形成及壞死萎縮的發(fā)生，可達到恢復眼外肌等組織解剖位置的目的，在功能和外形上均獲得較好療效。本組32例患者經(jīng)手術治療后，23例治愈，9例好轉，手術后效果理想。外傷后晚期，眶內(nèi)軟組織不僅廣泛粘連，嵌頓處組織纖維化，瘢痕形成，而且向后牽拉眼球，限制眼球前移，此時手術治療，嵌頓的軟組織即使完全復位，也無法恢復功能，手術療效較差，需多次行手術治療的可能性增高。

眼眶骨折修復術的關鍵是將嵌頓到骨折處或疝入鼻竇內(nèi)的眶內(nèi)容物包括眼外肌和眶脂肪等回納入眶內(nèi)，再植入高密度多孔聚乙烯(商品名：Medpor)板修補眶壁缺損，從而消除復視及眼窩凹陷。Medpor作為新型眶內(nèi)植入材料，被廣泛用于眶壁骨折，眼眶塌陷缺損的修復，具有以下優(yōu)點：(1) 具有良好的生物相容性及形態(tài)穩(wěn)定性，不吸收，無排斥反應。(2)本材料質(zhì)量輕，無毒，無致熱源，抗感染。(3)由于材料為多孔結構，具有相應交通的孔隙，缺少盲管，使得新生血管及含有新生血管的結締組織易于長入，短期內(nèi)可以血管化化和纖維化，從而與受區(qū)周圍組織緊密結合。(4)具有良好的可塑性，術中可根據(jù)需要對材料進行塑形。5 不會影響術后X線、CT、MRI檢查[5]。本組患者術后隨訪期間均未見植入物脫出、移位等并發(fā)癥，獲得了滿意效果，故眼眶骨折整復聯(lián)合Medpor填充是治療眼眶爆裂性骨折的有效方法，Medpor在眼眶爆裂性骨折整復術中安全有效，是最為理想的眶內(nèi)填充材料。手術中植入的Medpor填充物要求高于對側眼1～2 mm 左右為佳，避免術中植入材料位置過深頂壓眼外肌致術后醫(yī)源性斜視。本組病人中有8例欠矯，1例過矯，是因為手術過程中對植入物估計不當，導致術后眼球內(nèi)陷矯正不足或過矯。且注意術后早期進行眼球運動訓練，有防止粘連的作用，對提高復視的治愈率，改善眼球的運動功能有重要作用。

[1] Dal Canto AJ,Linberg JV. Comparison of orbital fracture repair performed within 14 days versus 15 to 29 days after trauma[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg， 2008,24:437-443 .

[2] 宋維賢，龐秀琴，周軍.爆裂性骨折的手術治療(附352例報告)[J].中國實用眼科雜志，2001,19:715-716.

[3] Mommarts MY, Casselman JW. Assessment of the damages by orbitalout fractures[J]. Acta Chir(belg),1993,93(5):201-206.

[4] David E.E Holock, John D.Ng. Evaluation and treation of orbital fractures[J]. Elsevler Ine，2006：110-113.

[5] 邢新，李軍輝，孫美慶，等，高密度多孔聚乙烯修復路過缺損與凹陷畸形6例報告[J].實用美容整形外科雜志，2000,11(6)；283.