何海權(quán) 林萬(wàn)里 陳 穎 龔蘭娟 謝錫浩

(廣東高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東 高州 525200)

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是現(xiàn)代高科技和傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是一種全新的手術(shù)方法。它具有安全、微創(chuàng)、有效等特點(diǎn)，不切斷胸壁大塊肌肉和神經(jīng)，因此患者術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、符合美容要求。目前廣泛應(yīng)用于胸外科的各個(gè)領(lǐng)域，急性膿胸是VATS治療理想的適應(yīng)癥之一。我院自2009年1月～2012年7月，對(duì)50例急性膿胸進(jìn)行了電視胸腔鏡下治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組50例中男33例，女17例；年齡16～75歲，平均45歲；右側(cè)膿胸28例，左側(cè)膿胸22例。按病變范圍分，全膿胸21例，局限性膿胸29例；34例由肺部感染或胸膜炎引發(fā)，3例為胸部手術(shù)后引流不通暢引發(fā)，13例為外傷引起血?dú)庑睾髮?dǎo)致膿胸，平均病程為2周～6周?；颊咝g(shù)前均有不同程度的炎性反應(yīng)癥狀及呼吸道癥狀，經(jīng)保守抗感染及多次性胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流術(shù)治療，效果不佳。早期膿胸滲出液呈淡黃色，稀薄，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，胸瓶?jī)?nèi)胸水久置后可見(jiàn)纖維素性絮狀物漂浮其間。所有患者均起病急，13例患者持續(xù)發(fā)熱，大部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，所有患者胸片X線檢查、胸部B超檢查 及胸部CT檢查均有陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn)，多數(shù)病例術(shù)前已靜脈應(yīng)用抗生素，10例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 治療方法

術(shù)前均予抗感染及全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備檢查及工作。術(shù)前行胸部CT及胸部B超定位，以選擇合適的切口位置。手術(shù)時(shí)均采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)肺通氣，并取健側(cè)臥位，對(duì)全膿胸患者實(shí)施胸腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)切口，對(duì)包裹性膿胸患者，依據(jù)術(shù)前胸部B超定位及胸部CT結(jié)果選擇胸腔鏡切口。一般在腋中線第七肋間或膿腔最低位和膿腔最大位做一約1．5 cm長(zhǎng)的切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織、肋間肌后鈍性沿肋骨上緣分離，刺破胸膜，先用手指進(jìn)胸探查、分離防止損傷有粘連的肺組織，若感覺(jué)無(wú)明顯粘連，則用吸引器吸凈膿液后置入10 mm Trocar，將胸腔鏡置入，觀察積液、包裹及分隔情況。病變?nèi)魹榧毙詽B出期，則只需再切一個(gè)1.0 cm的小切口置入吸引器吸盡膿液即可。若病變?yōu)槔w維素期，可見(jiàn)胸腔內(nèi)有較多纖維素粘連帶及纖維分隔，胸膜充血明顯，肺組織尚柔軟，表面有膿苔及纖維膜，尚未形成纖維板。麻醉師鼓肺時(shí)肺膨脹好，在胸腔鏡引導(dǎo)下再做1～2個(gè)切口，用吸引器頭和無(wú)齒卵圓鉗打開(kāi)分隔同時(shí)將膿苔及纖維膜清理，注意清理葉間積液，防止術(shù)后葉間積液，若感覺(jué)粘連較緊密不易分離，呈胼胝狀，觀察肺表面可見(jiàn)纖維板形成，麻醉師鼓肺時(shí)肺膨脹不全，則在胸腔鏡下做一大約6 cm長(zhǎng)的輔助小切口，在胸腔鏡直視下把膿苔清除并行膿胸清理、臟層胸膜纖維板剝脫術(shù)。術(shù)后用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，再予過(guò)氧化氫沖洗胸腔，再次以溫生理鹽水沖洗干凈，麻醉師進(jìn)行膨肺觀察漏氣情況及肺膨脹情況，對(duì)肺表面多點(diǎn)少許漏氣者可予奈維修補(bǔ)即可，而漏氣嚴(yán)重者，可用1號(hào)絲線做褥式縫合并予奈維修補(bǔ)。最后關(guān)胸前倒入滅滴靈200 ml。術(shù)后留置1～2條胸管以利術(shù)后胸腔積液引流及肺復(fù)張。

1.3 術(shù)后處理

全身抗感染選用抗生素應(yīng)根據(jù)胸水及痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。術(shù)后當(dāng)引流液清亮、胸管無(wú)漏氣，且引流量連續(xù)2 d少于50 ml/d，X線胸片顯示無(wú)氣胸及積液時(shí)，即可拔除胸腔引流管。術(shù)后加強(qiáng)祛痰、霧化及積極鼓勵(lì)患者咳嗽，拍背、下床活動(dòng)及深呼吸等肺功能鍛煉。

2 結(jié) 果

50例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中患者心電圖、血壓、血氧飽和度平穩(wěn)，麻醉平穩(wěn)。術(shù)后所有患者的體溫在1周內(nèi)降至正常，10天血象恢復(fù)正常。出院后2個(gè)月復(fù)查，臨床癥狀緩解、胸片檢查示膿腔基本消失35例，臨床癥狀改善、胸片檢查示膿腔縮小3/4以上15例。總有效率100%。隨訪6個(gè)月無(wú)膿胸復(fù)發(fā)。出院后2個(gè)月肺功能明顯改善。

3 討 論

既往，對(duì)急性膿胸患者多采用局部反復(fù)胸腔穿刺抽膿、胸腔閉式引流、連續(xù)反復(fù)沖洗、全身抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，療程長(zhǎng)，療效差，肺功能影響大；而開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者痛苦大，有時(shí)甚至待纖維板形成后再行纖維板剝離術(shù)，但對(duì)引流不佳或者包裹性積液患者療效欠佳[1]。另外抗生素往往對(duì)已形成的膿胸作用不大。筆者認(rèn)為，急性膿胸的治療原則是積極控制胸膜感染，盡快排除膿液，閉合膿腔，促進(jìn)肺復(fù)張。自電視胸腔鏡外科問(wèn)世以來(lái)，微創(chuàng)外科日益受到重視。電視胸腔鏡具有安全微創(chuàng)及有效的特點(diǎn)，以廣泛用于胸外科各個(gè)領(lǐng)域。電視胸腔鏡手術(shù)可以在直視下進(jìn)行膿胸的清創(chuàng)及早期胸膜纖維板剝離術(shù)，因此適用于急性膿胸的外科治療[2]。但并不是所有膿胸均適宜行胸腔鏡手術(shù)，這就需要掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)依據(jù)膿胸的病理演變規(guī)律，將膿胸分為三期，這種分期為選擇治療方法提供了依據(jù)。I期滲出期，Ⅱ期膿液形成期，Ⅲ期纖維機(jī)化期。例如I期滲出期前2周僅需行閉式引流及抗生素治療即可痊愈，而滲出期后2周至膿液形成期，因分隔、包裹形成及膿液粘稠不易通過(guò)閉式引流及抗生素治療，這時(shí)就需要盡早通過(guò)胸腔鏡手術(shù)清除膿苔，揭破纖維分隔包裹、同時(shí)盡可能完全地剝離肺表面纖維膜，促使肺充分復(fù)張而達(dá)到消滅膿腔的效果，而纖維機(jī)化期行胸腔鏡手術(shù)不能達(dá)到與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相同的效果，故應(yīng)列為胸腔鏡手術(shù)禁忌證。

因此電視胸腔鏡治療急性膿胸亦有其適應(yīng)證：①經(jīng)內(nèi)科正規(guī)抗菌治療1周以上療效不明顯者。②膿液黏稠或胸腔內(nèi)形成多房分隔，經(jīng)胸腔穿刺或胸腔閉式引流效果不理想者。③經(jīng)充分胸腔引流仍有肺膨脹不全者。④手術(shù)并發(fā)癥引起的膿胸早期。⑤胸外傷引起的血胸經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)治療效果不理想者。另外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連緊密操作困難者，應(yīng)及時(shí)改為開(kāi)胸清理術(shù)，以免產(chǎn)生不必要的副損傷[3]。

胸腔鏡手術(shù)時(shí)最好采用雙腔氣管插管全麻，這樣可以使患側(cè)肺隨意萎陷及復(fù)張。切口位置的選擇非常關(guān)鍵，一般根據(jù)術(shù)前胸部CT及胸部B超定位點(diǎn)而定，多取膿腔最低位盡量靠近第7肋間腋中線做胸腔鏡入口。以手指進(jìn)胸探查、分離防止損傷有粘連的肺組織，若感覺(jué)無(wú)明顯粘連，則用吸引器吸凈膿液后置入10 mm Trocar，將胸腔鏡置入，觀察積液、包裹及分隔情況。之后在胸腔鏡引導(dǎo)下確定其他1～2個(gè)操作切口及輔助切口進(jìn)行清除膿苔及膿液。用吸引器頭和無(wú)齒卵圓鉗打開(kāi)分隔同時(shí)將膿苔及纖維膜清理，注意清理葉間積液，防止術(shù)后葉間積液。鏡下可有清晰的視野來(lái)清理和刮除膿苔、纖維膜，對(duì)肺臟損傷小，保證了手術(shù)的安全性，并可清除胸腔內(nèi)死角，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支氣管胸膜瘺，一并予以修補(bǔ)或切除[4]。而對(duì)膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，在不影響肺復(fù)張的情況下我們主張盡量不要?jiǎng)冸x，既可減少無(wú)謂的肺組織損傷和毒素吸收，又利于術(shù)后肺復(fù)張。

綜上所述，應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)治療膿胸具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、減少并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且療效確切，治愈率高，值得在臨床上廣泛推廣。但要把握手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)也要把握好手術(shù)的適應(yīng)癥，這樣才能充分發(fā)揮電視胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn)。

[1] Cetindag I B，Neideen T，Hazelrigg S R．Video-assisted thoracic surgical applications in thoracic trauma[J]．Thorac Surg Clin，2007，17(1)：73-79．

[2] Bo Young Kin,．Bong Suk Oh．Won Chae Jang．et al．Video-assisted thoracoscopic decortication for management of postpneumonic pleural empyema[J]． The American Journal of Surgery，2004，188(3)：321-324．

[3] 蘇學(xué)利 趙輝，應(yīng)用電視胸腔鏡治療急性膿胸21例體會(huì)[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(3)：108．

[4] Ayed AK，AL-Din HJ．The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J]．Chest，2000，118(1)：235-238．