倪西泉 谷紅霞 高 鑫

(中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)第八十八醫(yī)院腎內(nèi)科 山東 泰安 271000)

經(jīng)外周靜脈插入的中心導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使其頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。我科于2012年11月30日收住的一例侵蝕性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移的患者在行PICC置管后發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。報(bào)告如下。

病史：患者,女，33歲。診斷侵蝕性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移為行靜脈化療，于2012年11月19日在我院婦產(chǎn)科行局麻下左上肢貴要靜脈PICC置入術(shù)，置入美國BD公司4fr53 cm導(dǎo)管，置管過程順利，術(shù)后給予5-FU+act+D聯(lián)合化療一次，術(shù)后第3天開始出現(xiàn)右上肢疼痛、腫脹，初期未在意，癥狀逐漸加重，給予硫酸鎂外敷治療，效果差。此后右上肢疼痛加重，不能上舉，遂來我院，門診彩超提示：上腔靜脈、右鎖骨下靜脈、右上肢腋靜脈、右肱靜脈中段及右貴要靜脈可見實(shí)性低回聲充填，未見明顯血流信號(hào)，余右上肢靜脈管腔通暢，血流連續(xù)，血流方向及頻譜均未見異常。遂將中心導(dǎo)管拔除，為求進(jìn)一步治療靜脈血栓，收住我科。

治療：入院后行DSA檢查：經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管先端置于上腔靜脈內(nèi)造影：右側(cè)頭臂靜脈內(nèi)可見造影劑線狀顯影，造影劑充盈缺損，頸靜脈造影劑流動(dòng)緩慢.左頸部消毒，鋪巾單，局麻，經(jīng)左側(cè)頸靜脈穿刺透視下進(jìn)入臨時(shí)濾器，臨時(shí)濾器下端準(zhǔn)確定位于下腔靜脈入心房口部，釋放臨時(shí)濾器，再次造影臨時(shí)濾器打開良好，位置合適。經(jīng)右側(cè)股靜脈，導(dǎo)管先端進(jìn)入右鎖骨下靜脈，造影可見造影劑充盈缺損，打入60wu尿激酶溶栓，再次造影，可見少量造影劑通過。病人無不適，撤去導(dǎo)管及鞘，加壓包扎后安返病房。術(shù)后給予丹紅注射液30 ml、注射用丹參800 mg靜滴1/日；低分子量肝素鈉注射液4250iu皮下注射1/12小時(shí)；尿激酶粉針30wu靜滴2/日等治療20天，患者右上肢腫脹消失，復(fù)查彩超：右側(cè)鎖骨下靜脈可見條樣低回聲附壁，血流呈充盈缺損，血流速度正常范圍，右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜增厚，血流通暢，血流速度正常范圍。右上肢頭臂靜脈、頭靜脈、腋靜脈、肱靜脈、貴要靜脈、尺靜脈及橈靜脈管壁完整，管腔通暢，血流連續(xù)，血流方向及頻譜均未見異常。上腔靜脈管腔通暢，血流連續(xù)，血流方向及頻譜均未見異常。遂拔除上腔靜脈濾器?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。

體會(huì)：(1)腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[1]。PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激、不規(guī)范操作可使血管內(nèi)皮損傷，另外留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應(yīng)，也有利于血栓形成，易形成深靜脈血栓。

(2)中心靜脈導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈后，由于導(dǎo)管流出的藥液與靜脈回流方向相反，使藥物在靜脈局部停留時(shí)間過長，藥物對(duì)靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，血管內(nèi)皮暴露，血小板在局部聚集而誘發(fā)血栓形成[2]?；熕幬镒饔?，如順鉑、環(huán)磷酰胺、長春新堿等，均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。

(3)置管病人在置管期間，應(yīng)定期復(fù)查凝血功能，適當(dāng)加用抗凝藥物，定期檢測患肢腫脹情況，皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。發(fā)生上肢靜脈局部血栓形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤管，并給予靜脈溶栓治療，若出現(xiàn)上腔靜脈段血栓形成，在溶栓前必須先置入上腔靜脈濾器，以免血栓脫落造成肺栓塞，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

[1] 楊靖華.腫瘤PICC置管患者發(fā)生靜脈血栓原因分析及預(yù)防措施[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011.20(23).2966-2967.

[2] 石曉琴.一例腫瘤患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的護(hù)理[J].青海醫(yī)藥雜志，2012.42(1)：38-39.