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        PICC置管后導(dǎo)致上腔靜脈血栓形成診治體會

        2013-04-07 07:22:42倪西泉谷紅霞
        關(guān)鍵詞:濾器造影劑上肢

        倪西泉 谷紅霞 高 鑫

        (中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)第八十八醫(yī)院腎內(nèi)科 山東 泰安 271000)

        經(jīng)外周靜脈插入的中心導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC),是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管,使其頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3,靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。我科于2012年11月30日收住的一例侵蝕性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移的患者在行PICC置管后發(fā)生深靜脈血栓,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。報(bào)告如下。

        病史:患者,女,33歲。診斷侵蝕性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移為行靜脈化療,于2012年11月19日在我院婦產(chǎn)科行局麻下左上肢貴要靜脈PICC置入術(shù),置入美國BD公司4fr53 cm導(dǎo)管,置管過程順利,術(shù)后給予5-FU+act+D聯(lián)合化療一次,術(shù)后第3天開始出現(xiàn)右上肢疼痛、腫脹,初期未在意,癥狀逐漸加重,給予硫酸鎂外敷治療,效果差。此后右上肢疼痛加重,不能上舉,遂來我院,門診彩超提示:上腔靜脈、右鎖骨下靜脈、右上肢腋靜脈、右肱靜脈中段及右貴要靜脈可見實(shí)性低回聲充填,未見明顯血流信號,余右上肢靜脈管腔通暢,血流連續(xù),血流方向及頻譜均未見異常。遂將中心導(dǎo)管拔除,為求進(jìn)一步治療靜脈血栓,收住我科。

        治療:入院后行DSA檢查:經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺插管,將導(dǎo)管先端置于上腔靜脈內(nèi)造影:右側(cè)頭臂靜脈內(nèi)可見造影劑線狀顯影,造影劑充盈缺損,頸靜脈造影劑流動緩慢.左頸部消毒,鋪巾單,局麻,經(jīng)左側(cè)頸靜脈穿刺透視下進(jìn)入臨時濾器,臨時濾器下端準(zhǔn)確定位于下腔靜脈入心房口部,釋放臨時濾器,再次造影臨時濾器打開良好,位置合適。經(jīng)右側(cè)股靜脈,導(dǎo)管先端進(jìn)入右鎖骨下靜脈,造影可見造影劑充盈缺損,打入60wu尿激酶溶栓,再次造影,可見少量造影劑通過。病人無不適,撤去導(dǎo)管及鞘,加壓包扎后安返病房。術(shù)后給予丹紅注射液30 ml、注射用丹參800 mg靜滴1/日;低分子量肝素鈉注射液4250iu皮下注射1/12小時;尿激酶粉針30wu靜滴2/日等治療20天,患者右上肢腫脹消失,復(fù)查彩超:右側(cè)鎖骨下靜脈可見條樣低回聲附壁,血流呈充盈缺損,血流速度正常范圍,右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜增厚,血流通暢,血流速度正常范圍。右上肢頭臂靜脈、頭靜脈、腋靜脈、肱靜脈、貴要靜脈、尺靜脈及橈靜脈管壁完整,管腔通暢,血流連續(xù),血流方向及頻譜均未見異常。上腔靜脈管腔通暢,血流連續(xù),血流方向及頻譜均未見異常。遂拔除上腔靜脈濾器?;颊吆棉D(zhuǎn)出院。

        體會:(1)腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài),腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng),促進(jìn)血栓形成,或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子,腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[1]。PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激、不規(guī)范操作可使血管內(nèi)皮損傷,另外留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流,常引起局部血管炎性反應(yīng),也有利于血栓形成,易形成深靜脈血栓。

        (2)中心靜脈導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈后,由于導(dǎo)管流出的藥液與靜脈回流方向相反,使藥物在靜脈局部停留時間過長,藥物對靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生損傷,血管內(nèi)皮暴露,血小板在局部聚集而誘發(fā)血栓形成[2]。化療藥物作用,如順鉑、環(huán)磷酰胺、長春新堿等,均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷,促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。

        (3)置管病人在置管期間,應(yīng)定期復(fù)查凝血功能,適當(dāng)加用抗凝藥物,定期檢測患肢腫脹情況,皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動等情況。發(fā)生上肢靜脈局部血栓形成時,應(yīng)及時撤管,并給予靜脈溶栓治療,若出現(xiàn)上腔靜脈段血栓形成,在溶栓前必須先置入上腔靜脈濾器,以免血栓脫落造成肺栓塞,導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

        [1] 楊靖華.腫瘤PICC置管患者發(fā)生靜脈血栓原因分析及預(yù)防措施[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011.20(23).2966-2967.

        [2] 石曉琴.一例腫瘤患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的護(hù)理[J].青海醫(yī)藥雜志,2012.42(1):38-39.

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