魏立偉 王志偉 權(quán)松濤 高 燕

(洛陽正骨醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament ACL) 系穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，損傷后會造成明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進而引起關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的進一步損傷，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過早退變。因此對于ACL損傷，早期的正確診斷和治療非常重要[1]。目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)已經(jīng)成為ACL重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。我科于2010年11月～2012年03月采用自體腘繩肌肌腱單束等張重建ACL損傷患者34例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我科2010年11～2012年3月有完整隨訪資料的ACL損傷患者34例，男性24例，女性10例，年齡18～45歲，平均年齡29.3歲，其中單純ACL損傷11例，合并半月板損傷27例，合并側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷7例，所有病例均在關(guān)節(jié)鏡下行四股腘繩肌腱重建ACL術(shù)，術(shù)后隨訪6個月～1年，效果滿意。

1.2治療方法 常規(guī)先行膝關(guān)節(jié)鏡下探查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，確定韌帶損傷需行重建手術(shù)后，遂行取腱術(shù)，具體手術(shù)方法如下：屈膝90度，取脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)1.5 cm左右斜切口，注意避開隱神經(jīng)髕下支，用取腱器制取半腱肌和股薄肌肌腱，遠端最好保留少許骨膜以利腱骨愈合，隨后手術(shù)分兩組進行，一組將取下的肌腱進行修整對折合成四股用0號可吸收線編織縫合，保證長度>7 cm后，并測量肌腱的最大直徑，行預(yù)牽張備用。另一組同時行關(guān)節(jié)腔清理，修整韌帶殘端及損傷的半月板。

1.3韌帶隧道定位及固定 將脛骨定位瞄準(zhǔn)器尖端置于原ACL脛骨止點中心略偏后位置，由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)呈45～50度方向鉆脛骨骨隧道至關(guān)節(jié)內(nèi)。刨刀適度刨削脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)口和骨隧道，以減少其對移植物的切割，股骨止點選在原附著點后上方10點半方向或1點半方向，鉆取股骨隧道，用肌腱導(dǎo)引針將肌腱自脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)內(nèi)，穿入股骨隧道內(nèi)，至少保持移植肌腱20～30 mm進入股骨隧道，用可吸收螺釘(美國強生公司生產(chǎn))從關(guān)節(jié)內(nèi)由內(nèi)向外固定股骨端。隨后屈膝30度左右，拉緊移植肌腱，經(jīng)關(guān)節(jié)腔外亦采用擠壓螺釘固定脛骨端。

1.4術(shù)后處理 抬高患肢，切口適度加壓包扎，術(shù)后關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流48小時，同時預(yù)防性使用抗生素，麻醉過后規(guī)則行直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后2周行患膝被動屈伸鍛煉，力爭使關(guān)節(jié)活動度接近90度左右，同時佩戴鉸鏈型支具，術(shù)后6周患肢伸直位部分負(fù)重活動，術(shù)后10～12周左右去除支具，逐漸恢復(fù)日?；顒?，術(shù)后半年復(fù)查無異常后逐漸恢復(fù)一般體育運動。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6～12個月，其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)松動，Lachman試驗弱陽性，1例患者重建韌帶發(fā)生再次損傷，術(shù)后半年行翻修術(shù)后恢復(fù)行走，余患者均獲得滿意效果。

3 討 論

ACL損傷是一種常見的運動損傷，早期強調(diào)的保守治療現(xiàn)已基本被摒棄，近二十年來，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)已經(jīng)成為治療ACL損傷的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。眾所周知，ACL重建手術(shù)關(guān)鍵點集中在移植物的選擇、固定方法、隧道的定位以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等多個方面。

首先ACL重建的移植物大體可分為：自體移植物、同種異體移植物和人工合成韌帶替代物三類。其中自體移植物多采用兩端帶骨塊的中1/3髕腱和多股腘繩肌腱等，然存在創(chuàng)傷、導(dǎo)致取腱并發(fā)癥等一系列問題。同種異體肌腱取材相對廣泛，但存在感染疾病、排異反應(yīng)以及價格昂貴等不利方面。而現(xiàn)常用的LARS人工韌帶，是由法國Laboureau于1985年應(yīng)用聚酯材料(聚對苯二甲酸乙二醇脂)，模仿人體韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原理設(shè)計而成，具有滿意的抗疲勞強度和組織相容性，是一種理想的移植材料[3]，但同樣存在價格昂貴等缺點，故此，各類移植物在臨床應(yīng)用中各有利弊。此前王志偉[4]等研究報道，采用自體腘繩肌腱重建ACL可獲得滿意的中期療效。本組34例患者均采用自體腘繩肌腱進行ACL重建手術(shù)，具有手術(shù)切口小，操作方便，供腱區(qū)并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床效果良好。當(dāng)然，如何更加牢固的固定及如何促進腱骨愈合一直是學(xué)者們研究的熱點。良好的固定可滿足患肢早期運動、肌肉鍛煉與負(fù)重的要求，為最終的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)。固定方法的選擇因移植物和手術(shù)技術(shù)的不同而不同，且股骨和脛骨側(cè)亦不盡相同。大體可分為：隧道內(nèi)固定和皮質(zhì)外固定，研究表明[5]：可吸收擠壓螺釘?shù)目估鰪姸炔徊钣诮饘贁D壓螺釘。我們采用的是可吸收擠壓螺釘隧道內(nèi)固定，操作簡便、可靠，效果均比較滿意。無論采取何種固定方式，精準(zhǔn)的定位都是手術(shù)成功的重中之重。錯誤的定位可直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。保留ACL脛骨止點殘端有助于脛骨隧道定位點的選擇，殘端同時可以包埋移植肌腱，促進術(shù)后愈合。股骨隧道入口定位于髁間窩的外側(cè)面后上方，制備股骨隧道時必須謹(jǐn)慎、小心，以免股骨髁骨皮質(zhì)發(fā)生劈裂進而影響止點固定的牢固性。韓曉鵬[6]等對55例關(guān)節(jié)鏡下ACL重建患者行過伸位Χ線側(cè)位測量，提示股骨止點位置偏股骨髁間窩頂后方，大致位于Blumensaat線前方65%～69%是理想的定位點。ACL術(shù)后有計劃的、循序漸進的功能鍛煉是患肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵，本組ACL重建術(shù)后患者用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具保護10～12周，期間進行有計劃的分期功能鍛煉，療效良好。

總之，我們采用關(guān)節(jié)鏡下界面螺釘固定自體腘繩肌腱治療ACL損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床中期療效滿意。當(dāng)然，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)涉及多方面的技術(shù)環(huán)節(jié)，某些環(huán)節(jié)尚存有爭議或是目前研究的熱點，為此還亟待進一步深入研究和實踐。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印凱. 實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:3.

[2] 馮華,姜春巖. 關(guān)節(jié)鏡疑難病例精粹[M].北京:北大醫(yī)學(xué)出版社，2011:5.

[3] Ranger P,Dahan P,de Oliveira E, et al. Acute knee dislocation，evaluation of reconstructive surgery using artificial ligaments[J]. J Bone Joint Surg Br Proceedings, 2008,90-B(Suppl 1): 113-121.

[4] 王志偉,權(quán)松濤,劉言宏. 關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘固定四股腘繩肌腱治療前交叉韌帶損傷[J].中醫(yī)正骨,2009,21(7):41-42.

[5] Brand JC Jr, Nyland J, Cabom DN, et a1. Soft-tissue interference fixation：Bio- absorbable screw versus metal screw[J].Arthroscopy, 2005,21(8): 911-916.

[6] 韓曉鵬,紀(jì)斌平. 前交叉韌帶重建術(shù)止點定位的臨床研究[J].中國矯形外科雜志, 2008,16(8): 574-576.