關(guān)昌俊，周宏志，劉洋

(大連市口腔醫(yī)院修復(fù)工藝科，遼寧 大連 116021)

傳統(tǒng)的種植義齒修復(fù)時是經(jīng)過研究患者的曲面斷層片和面部CT片之后，直接在患者口內(nèi)進行手術(shù)，手術(shù)時候的定位是憑目測，不精確，有時到最后技師制作時發(fā)現(xiàn)由于植入牙槽峭中的種植體的位置不正確而使義齒的制作很難進行，對前牙來說由于位置不正確，要選擇帶角度的基臺來彌補種植手術(shù)時方向不正的問題，后牙如果種植體位置不正，則合力偏離了種植體長軸的方向，使種植體易造成失敗。近年來，為了提高種植義齒修復(fù)的成功率，在手術(shù)之前取患者的模型，根據(jù)周圍軟組織、余留牙的形態(tài)、咬合關(guān)系等事先用蠟制做出診斷性蠟型，恢復(fù)理想的上部構(gòu)造的形態(tài)，然后再制作診斷模板和手術(shù)模板，由于更好地考慮了上部結(jié)構(gòu)的審美性、機能恢復(fù)性和種植義齒和天然牙所不同的力學(xué)的特性，所以提高了種植義齒的成功率。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備與材料 Heraeus熱壓力鍋 (賀利氏公司，德國);Heraeus透明熱凝粉及單體 (賀利氏公司，德國);吉爾巴赫半可調(diào)式合架 (吉爾巴赫公司，德國);硅橡膠 (松風(fēng)公司，日本);鑄造蠟 (丹特隆公司，德國);Frident－2種植體及基臺(登士柏公司，德國);BEGO種植體及基臺(BEGO公司，德國);鋁棒 (日本)。

1.2 制作方法 (1)在植入種植體前常規(guī)取印模，制備石膏模型，在牙缺失處的牙槽嵴上用白色蠟恢復(fù)缺失牙的正確位置和形態(tài)，形成診斷性蠟型，然后醫(yī)生技師和患者一起進行種植前的設(shè)計和計劃。(2)利用診斷性蠟型，用蠟片在周圍余留牙的外形高點開始向面覆蓋周圍三個到四個余留牙的面，并用蠟和缺牙部位的蠟型相連接。(3)插鑄道及排氣道：在整個蠟型的兩個末端分別用兩根和一根直徑5 mm的蠟線形成鑄道和排氣道。(4)用硅橡膠將蠟型的部分密封，露出鑄道和排氣道的部分，然后將硅橡膠從模型上取下，將模型上的蠟片及蠟牙的部分去除，然后用石膏填補倒凹。(5)將模型在70℃熱水中泡10 min，去除石膏模型中的氣泡并使模型加熱，使涂分離劑更容易涂在石膏上。(6)將模型從熱水中取出，涂分離劑，待分離劑干燥后，把硅橡膠放到模型上，邊緣用蠟燙熱封閉。(7)以粉液比為10∶7的比例調(diào)拌白色熱凝樹脂，攪拌30 s，從鑄道口處倒入，然后放到壓力鍋中，以55℃的熱水，2 Pa壓力聚合30 min。(8)冷卻至室溫，切除鑄道，依次用直徑2、3、4 mm的鎢鋼鉆頭，在缺失部位的樹脂牙上打孔，最后形成直徑4 mm的孔，切割長度適合的鋁棒放入孔內(nèi)，然后常規(guī)打磨上光樹脂模板。 (9)在模板的孔內(nèi)插入鋁棒，用于X線的診斷，可看出植入的方向，或放入金屬球可測出CT片的放大率，手術(shù)時，將鋁棒取出，安放種植套管，用于手術(shù)模板。

2 結(jié)果

2005年10月至2012年2月，在種植手術(shù)進行之前制作種植體診斷性蠟型及導(dǎo)板進行修復(fù)的病例37例，其中前牙進行種植修復(fù)的患者15例，后牙進行種植修復(fù)的息者22例，觀察至患者戴入義齒后1年為止，未發(fā)現(xiàn)由于種植體位置不正而導(dǎo)致失敗的病例，行前牙修復(fù)的患者中，有1例成品基臺選用角度基臺，與手術(shù)前患者前牙牙槽嵴吸收較大有關(guān)，其余均選無角度成品基臺進行修復(fù)，后牙制作后的義齒合力傳導(dǎo)方向無明顯偏離種植體的長軸方向的病例。

3 討論

3.1 制作診斷性蠟型和模板的必要性 種植義齒因治療時間較長，花費高，患者期望值高。種植體上部結(jié)構(gòu)種植體與機體組織之間由于缺乏牙周膜的懸吊結(jié)構(gòu)，因此承受負荷能力較差，真牙牙周膜有一定的生理動度 (約0.5 mm)，而發(fā)生骨整合的種植體沒有任何的動度，因此如果種植體受力時對種植體界面構(gòu)成額外應(yīng)力的話，就會導(dǎo)致骨組織的破壞、吸收，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷，影響種植義齒的遠期修復(fù)效果。所以對于種植義齒，從拔牙后的牙槽峭的吸收、周圍組織的構(gòu)造、以及種植義齒與天然牙不同的力學(xué)特點等方面對種植義齒的制作都提出了較高的要求，因此需要從手術(shù)前開始，利用診斷性蠟型和模板進行定位設(shè)計和制定周密的治療計劃，才能保證種植義齒治療的最后的成功。最近幾年，國內(nèi)外出現(xiàn)了使用計算機引導(dǎo)制作的種植模板進行手術(shù)［1—3］，但是由于對設(shè)備和費用要求較高，還不能完全普及，因此有必要制作一種既簡單又相對準(zhǔn)確的種植模板，以滿足廣大醫(yī)院和診所的需要。

3.1.1 種植體植入位置和方向的重要性 雖然種植義齒以其舒適、美觀在臨床中得到了廣泛的使用，但是種植技術(shù)需要缺牙區(qū)有良好的骨質(zhì)條件。根據(jù)缺牙區(qū)的骨質(zhì)情況，進行合理的設(shè)計，選擇種植的位點及方向，在臨床中就可以減少角度基臺的使用，達到理想的修復(fù)效果。陶江豐等［4］認為正確的種植體植入三維方向和選擇合適直徑的種植體是前牙美學(xué)種植的必要條件，并認為術(shù)前的設(shè)計至關(guān)重。丁熙等［5］實驗研究得出種植基臺角度30度時種植體的周圍的應(yīng)力和應(yīng)變顯著增大。

3.1.2 如果種植體在牙槽嵴的位置不妥，會出現(xiàn)的問題 (1)種植體的位置向唇頰側(cè)傾斜：在前牙會出現(xiàn)修復(fù)體的唇側(cè)邊緣過于偏唇側(cè)，修復(fù)體唇面的生理凸度與鄰牙不協(xié)調(diào)，并且由于種植體肩臺部分的組織變薄，在負載過程中易發(fā)生生理性吸收，有時會露出金屬的種植體邊緣，影響美觀。(2)種植體的位置向舌腭側(cè)傾斜：修復(fù)體制作時為保證和對牙的咬合，要略偏頰側(cè)，使受合力時合力很難沿種植體的牙體長軸傳導(dǎo)，影響長期成功率，并且容易存在倒凹，自潔作用差。(3)種植體之間位置過近：種植體和預(yù)留相鄰天然牙的距離應(yīng)在1.5 mm以上，兩個相鄰種植體之間的距離應(yīng)為3 mm以上，如果距離太近，就不能形成健康美觀的牙間乳頭，影響美觀，而且如果多個種植體修復(fù)時，各個種植體之間的距離不適當(dāng)時，會影響重建適合的咬合關(guān)系。

3.2 診斷性蠟型的應(yīng)用 在對患者進行種植義齒的治療計劃和對種植義齒進行設(shè)計時，要讓患者對要進行的種植修復(fù)治療進行了解，首先利用白色蠟制作診斷性蠟型，恢復(fù)患者牙齒修復(fù)后的理想形態(tài)，可以更直觀地了解種植治療時是否需要植骨、余留牙是否有治療的必要性、并且可以更好地判斷種植體植入的數(shù)量。例如根據(jù)種植義齒的近遠中方向的要求，可以判斷要修復(fù)的病例是否保證了單牙缺損的近遠中距離為7 mm以上，多牙缺損的近遠中距離要兩個缺損牙的中央部分的距離要在7 mm以上的要求等。本方法采用熱處理的方法制作，具有在模型上操作更直觀，費用低，可用于CT診斷和手術(shù)模板制作過程中通過診斷蠟型和模板透明樹脂容易在醫(yī)生技師和患者之間進行溝通的特點。

3.3 用于定位方向的手術(shù)模板的要求及特點

(1)模板要適應(yīng)患者的個體情況：因為在模型上以及口腔內(nèi)設(shè)計的種植體植入位置和方向可能與術(shù)中具體情況存在差異，包括人工牙和牙槽骨的位置關(guān)系，局部骨質(zhì)和骨量等，醫(yī)生需要適當(dāng)調(diào)整植入位置和方向，以保證種植體的骨結(jié)合，所以模板必須允許外科醫(yī)生在術(shù)中做適當(dāng)調(diào)整，為合理的修復(fù)方案創(chuàng)造條件。(2)模板要為外科手術(shù)切開以及翻瓣留出空間，使術(shù)者可以清楚看見牙槽骨及種植體植入的位置、方向，并且使其平行于人工牙的唇頰面。 (3)模板要在術(shù)中穩(wěn)定，為了維持術(shù)中的穩(wěn)定，要伸展到相鄰天然牙的適當(dāng)范圍。(4)必須保留磨牙的咬合面，以便在術(shù)中確定正中頜位。

3.4 定位模板上定位孔的位置的決定因素 (1)近遠中方向孔的位置要和種植釘在黏膜中的位置要求相適應(yīng)，即距離相鄰天然牙要在1.5～2 mm，兩個種植體之間要在3 mm以上，并且盡量位于中間。(2)頰舌向的位置：前牙根據(jù)審美的要求，孔的位置要略偏舌側(cè)，后牙的位置要在前后鄰牙所形成的頰側(cè)曲線和舌側(cè)曲線的中心。(3)從牙槽峭的橫斷面看：孔的方向應(yīng)保證將來埋入牙槽峭的種植釘距離牙槽峭頰舌側(cè)邊緣的距離至少1.5 mm。

本組2例行前牙修復(fù)的患者，由于患者口腔內(nèi)的牙槽骨吸收情況與模型略有不，種植體手術(shù)時植入時方向略偏頰側(cè)，最后種植體的方向略偏離了正常的位置，最后選用15度角度基臺進行上部結(jié)構(gòu)的制作，其余患者最后均達到理想的修復(fù)位置，說明種植導(dǎo)板對于制定成功的種植診斷和治療計劃發(fā)揮了重要的作用。

綜上，隨著種植義齒的認知度逐步提高，口腔醫(yī)生和口腔技師也在追求種植義齒最佳的治療效果，成功的種植義齒應(yīng)該能滿足機能、構(gòu)造、生物學(xué)和審美這四項要求，所以在進行種植義齒手術(shù)之前就應(yīng)該種植醫(yī)生和技師進行配合，確定診斷和治療計劃并為手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)，己經(jīng)成為種植義齒是否成功的重要因素。應(yīng)用診斷性蠟型，之后加壓加熱聚合的方法制作X線診斷模板和手術(shù)模板制作，在種植義齒修復(fù)中取得了良好的效果。

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