福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 蔡川奇 藺佩鴻 鄭建清 江 勇 吳巧藝

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鎖骨下靜脈穿刺780例臨床分析

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 蔡川奇 藺佩鴻 鄭建清 江 勇 吳巧藝

目的：探討鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的預(yù)防及處理，以及導(dǎo)致穿刺困難的影響因素，從而提高鎖骨下靜脈穿刺術(shù)的成功率。方法：對行鎖骨下靜脈穿刺置管780例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：成功772例，失敗8例，并發(fā)癥28例，穿刺困難61例，主要并發(fā)癥氣胸、感染、誤入動脈，誤入頸內(nèi)靜脈，經(jīng)積極處理均治愈。穿刺困難影響因素主要為肥胖、血管畸形、鎖骨肥厚等，經(jīng)更換穿刺點(diǎn)，或改為對側(cè)穿刺以及改其它靜脈穿刺后成功。結(jié)論：熟練掌握穿刺置管過程的操作方法及細(xì)節(jié)，正確處理并發(fā)癥，識別穿刺困難的因素，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率，減輕病人痛苦，并增強(qiáng)穿刺置管的安全性。

鎖骨下靜脈穿刺 并發(fā)癥 氣胸 血管畸形

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是目前臨床上較為常見的一種醫(yī)療操作，廣泛應(yīng)用于危重癥患者搶救、中心靜脈監(jiān)測、腫瘤病人化療、外周血管差無法輸液以及部分起搏器安裝術(shù)中。2011年7月至2013年6月，筆者經(jīng)左鎖骨下靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管 780例?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人780例，其中男 456 例，女324 例；年齡6～96歲，平均年齡59 歲。病因：各種原因引起的休克（以失血性休克、感染性休克為主）、危重癥患者搶救需監(jiān)測中心靜脈壓、各種腫瘤化療的病人、術(shù)后或無法進(jìn)食患者營養(yǎng)支持、心臟驟停、臨時起搏器安裝、外周血管穿刺困難等。

1.2 儀器與材料

中心靜脈管為美國ARROW牌14G及部分國產(chǎn)益心達(dá)、深靜脈穿刺包、利多卡因1支、肝素1支、生理鹽水、碘伏、手套、20mL注射器1支、口罩、帽子等。

1.3 操作方法

采用鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺，具體操作步驟：病人取平臥位，肩部稍墊高，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，取鎖骨向下凸出處約鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)鎖骨下一個半橫指為穿刺點(diǎn)刺入，針尖指向喉結(jié)，穿刺針沿鎖骨下緣盡量與胸壁平行緩緩?fù)七M(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽保持適當(dāng)負(fù)壓，直至抽回暗紅色血液，說明已刺入靜脈，再進(jìn)針1～2mm，置入導(dǎo)引鋼絲約25～30cm，退出穿刺針，擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺孔，置入導(dǎo)管長度12～15cm，取出導(dǎo)絲，肝素帽封管縫線固定，敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，術(shù)后護(hù)理每天更換敷帖[1]。

2 結(jié)果

本組780例患者，成功772例，失敗8例，總穿刺成功率 98.97％。留管3～48d，平均13.6d。穿刺置管引起并發(fā)癥28例(3.58％)，主要并發(fā)癥：氣胸4例、感染3例、誤入動脈15例（其中穿刺過程中發(fā)現(xiàn)誤入動脈13例，壓迫后重新穿刺成功；2例置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動脈，放置2周后拔除，無滲血，愈合良好），誤入頸內(nèi)靜脈6例。鎖骨下靜脈穿刺置管失敗后改行頸內(nèi)靜脈穿刺4例。4例因患者躁動、或家屬不配合放棄而失敗。穿刺困難61例，其中肥胖21例、血管畸形16例、鎖骨強(qiáng)壯肥厚9例、多次置管史5例、煩躁不配合者4例、過于消瘦和胸廓畸形者各3例。經(jīng)更換穿刺點(diǎn)，或改為對側(cè)穿刺以及改其它靜脈穿刺后成功。無血胸，血栓形成，心臟驟停等致命性并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)積極處理，并發(fā)癥均治愈。

3 討論

鎖骨下靜脈穿刺對體位要求較高，術(shù)前取得病人的配合對穿刺成功是至關(guān)重要的。由于深靜脈血管看不見，摸不著，穿刺具有一定難度，只有熟悉掌握解剖位置,定位準(zhǔn)確掌握進(jìn)針角度及深度和熟練的操作技術(shù)，才能保證較高的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。如本組并發(fā)癥和失敗病例大多發(fā)生在開展此項操作的早期階段，中后期基本一次穿刺成功。因右側(cè)胸膜頂較低及無胸導(dǎo)管匯入而常選擇右側(cè)穿刺，以體表骨性標(biāo)志確定穿刺點(diǎn)更加直觀，即鎖骨向下凸出處左右范圍，相當(dāng)于第二段鎖骨下靜脈，以免誤穿動脈和胸膜頂導(dǎo)致皮下血腫或血?dú)庑豙2]。穿刺角度與深度一般與患者體型有一定關(guān)系，一般肥胖患者角度偏高，深度深，而消瘦患者進(jìn)針角度不宜過高，盡量與胸壁平行，亦不能過深，否則有可能損傷胸膜頂引起氣胸。因動脈血氧合不良易誤為靜脈血，故不能單從顏色來判斷動脈血或靜脈血，這樣易把靜脈留置管誤置入動脈，還應(yīng)注意觀察血流壓力，如感覺穿刺針推桿明顯外推，或置入導(dǎo)絲發(fā)現(xiàn)血液噴出，則為誤入動脈，應(yīng)馬上拔出穿刺針局部按壓。穿刺過程中，如置入導(dǎo)引鋼絲困難時，應(yīng)調(diào)整穿刺針針尖斜面方向或再進(jìn)針少許，使之基本無阻力前進(jìn)，勿強(qiáng)行插入以免損傷血管壁或?qū)е聦?dǎo)絲彎曲成角或折斷。在導(dǎo)絲拔除至皮膚外的通道中及時關(guān)閉通道，防止空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起栓塞。此外嚴(yán)格無菌操作可防止發(fā)生感染，一般放置時間不超過2周。時間放置過久，極有可能導(dǎo)致導(dǎo)管感染。置入導(dǎo)絲過程中若病人感覺頸部不適或耳根疼痛，則導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈可能性較大，需將導(dǎo)絲退出10cm左右，并囑患者頸部向穿刺側(cè)傾斜，再將導(dǎo)絲推進(jìn)，有時可成功，若仍然有上述不適，則需重新?lián)Q個進(jìn)針點(diǎn)穿刺。

穿刺完成后應(yīng)詢問患者有無胸痛、胸悶、氣急等癥狀。發(fā)生氣胸后，馬上按氣胸處理。根據(jù)X線或CT判斷氣胸嚴(yán)重程度。如氣胸面積大，則需行胸腔閉式引流術(shù)；若少量氣胸，則只需觀察，可自行吸收。發(fā)現(xiàn)誤入動脈后，若未用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，則只需將穿刺針或?qū)Ыz拔出，局部按10～30分鐘，無出血即可。若已用擴(kuò)張器擴(kuò)開皮膚，則需將導(dǎo)管置入，若導(dǎo)管置入后發(fā)現(xiàn)誤入動脈，不可將導(dǎo)管拔出。進(jìn)入動脈的導(dǎo)管需放置2周后，無明顯滲血才可緩慢拔出。如果發(fā)現(xiàn)滲血較嚴(yán)重，則需請血管外科協(xié)助處理。若患者感覺頸部不適，耳朵疼痛，則可能誤入頸內(nèi)靜脈，可行血管彩超明確。若證實誤入，短期內(nèi)使用靜脈者無需處理，若有刺激性藥物或需使用靜脈時間久者，則需肝素沖管后拔除，重新穿刺[3]。置管時間久者，出現(xiàn)無法解釋的畏冷發(fā)熱者，考慮導(dǎo)管感染可能性大，應(yīng)拔除導(dǎo)管另行穿刺并行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，同時行血細(xì)菌培養(yǎng)，明確感染源。

穿刺困難與患者體型關(guān)系密切，肥胖者因皮下脂肪肥厚，血管位置深，常需內(nèi)側(cè)點(diǎn)穿刺。鎖骨強(qiáng)壯較厚者，鎖肋間隙狹窄，常造成穿刺困難，可將穿刺點(diǎn)適當(dāng)外移，適當(dāng)提高穿刺角度[4]。過于消瘦者因血管淺，胸壁薄，易氣胸，一般情況差，故操作壓力大，需謹(jǐn)慎耐心操作。胸廓畸形及多次置管史者常造成局部血管解剖位置變異，易誤穿動脈；不明原因穿刺困難者多考慮血管畸形，可改為對側(cè)穿刺或其它中心靜脈置管，有時也可更換操作者。此外，煩躁不安病人、兒童等因無法配合，體位變換不定，局部血管位置變化大，易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，需鎮(zhèn)靜后操作，不可貿(mào)然強(qiáng)行操作。

總之，熟練掌握穿刺置管過程的操作方法及細(xì)節(jié)，正確處理并發(fā)癥，識別穿刺困難的因素，調(diào)整穿刺策略，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率，減輕病人痛苦，并增強(qiáng)穿刺置管的安全性。

[1] 胡安然，王永忠，徐書楷，等.鎖骨下靜脈穿刺置管1200例臨床分析[J] .海南醫(yī)學(xué), 2008, 19(10): 26-27.

[2] 王振發(fā), 王瑜, 王烈，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)800例體會[J] . 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(9): 1438.

[3] 李春英, 侯純榮, 劉秀娟，等.鎖骨下靜脈穿刺在血管中走行方向的探討[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2009, 15(19): 70-71.

[4] 胡文慶. 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的改進(jìn)[J] .浙江臨床醫(yī)學(xué), 2011, 13(2): 202-203.