景曉楊,劉 妍,王 月,郝新宇,殷振瑾

(1.承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系2008級,河北承德 067000;2.承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系2009級;3.承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系2010級;4.指導(dǎo)教師)

薛己(約1488-1558)，字新甫，號立齋，江蘇蘇州人，明代著名醫(yī)學(xué)家，對內(nèi)、外、兒、五官、針灸諸科均有較高造詣。薛氏受張元素、李東垣的學(xué)術(shù)思想影響，重臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，擅長運用砭灸藥結(jié)合治療兒科、五官科等疾病。在此結(jié)合薛氏醫(yī)案，探討其治療喉痹的經(jīng)驗。

1 醫(yī)案原文與評析

1.1 實熱證喉痹

1.1.1 醫(yī)案一:

[原文]薛立齋治甫田史侍衛(wèi)，患喉痹，以防風(fēng)通圣投之，腫不能咽。此癥須針乃可，奈牙關(guān)已閉，遂刺少商穴出血，口即開。更以膽礬吹患處，吐痰一二碗許，仍投前藥而愈。常見患此病者，畏針不刺多斃。

按:蓋薛氏認(rèn)為此證乃風(fēng)熱壅盛，表里俱實，邪熱上攻咽喉所致，故先處以防風(fēng)通圣散，取其疏風(fēng)解表，通便以瀉熱。因“溫邪上受，首先犯肺”，肺主皮毛，外邪入侵首先犯肺，咽喉系肺之門戶亦大，亦當(dāng)先受之，且侍衛(wèi)多強壯之體，實熱居多，聚于咽喉則為腫為痛，腫大壅塞則不能咽，邪確存在，卻奈無法接近，薛氏臨證應(yīng)變，運用針砭少商以放血瀉熱祛風(fēng)。辨證準(zhǔn)確，針到病除，故口開?？陔m開，咽部腫痛卻未解，尚不可服湯藥，故順勢利導(dǎo)，通過張開之口，吹膽礬入內(nèi)，膽礬味辛以宣肺，寒以清熱，酸以涌吐，用其吹喉，直擊患處，雖藥少簡單但驅(qū)邪之力不遜，用之即吐痰一二碗許。此時余邪氣猶存，又投以先前所開之藥以乘勝追擊，使邪無所干，病者痊愈。

1.1.2 醫(yī)案二:

[原文]薛立齋治于縣尹喉痹，腫痛寒熱。此手少陰心火，足少陰相火，二經(jīng)為病，其癥最惡，惟刺患處，出血為上。因彼畏針，先以涼膈散服之，藥從鼻出，急乃愿刺，則牙關(guān)已緊，不可刺，遂刺少商二穴，以手勒去黑血，口即開。乃刺喉間，治以前藥，及金鎖匙(注:金鎖匙:雄黃末半錢，巴豆1粒(去油)，上作1服，生姜自然汁調(diào)，灌下，或吐或下皆愈。一方細(xì)研，每遇急患不可針?biāo)幷?，用酒瓶裝灰，坐瓶嘴下，裝火1炷焚之，候咽起，將瓶嘴入一邊鼻中，用紙覆瓶口熏之。主治咽喉腫塞。)吹之，頓退。又以人參敗毒散加芩、連、元參、牛蒡，四劑而平。

按:此喉痹患者當(dāng)為憂思太過導(dǎo)致手足少陰兩經(jīng)之火上炎，壅于咽喉而致。心為君主之官，五臟之大主，主藏神腎為先天之本，五臟陰陽之本，若此二經(jīng)為病，其證最惡，強敵之勢，非直搗其巢穴不能速殲其敵，故薛氏認(rèn)為惟刺患處，才能攻其邪氣，然患者畏針不可強刺，投以涼膈散，用其寒涼以清上焦之心熱，通瀉胸膈之郁熱，藥服卻從鼻出，蓋咽腫不能咽也，患者遂即愿刺，因其牙關(guān)緊閉，所以刺少商見黑血，后又刺患處，服前藥，雖未言明，大都是防風(fēng)通圣散之類，因累及心神，并非尋常，故加金鎖匙以增強驅(qū)邪之力為散余邪又予人參敗毒散加減以益氣清熱解表，遂愈。

1.2 虛熱證喉痹

[原文]義士顧克明，咽喉作痛，至夜發(fā)熱，此肝腎陰虛之熱。用四物加酒炒黑黃柏、知母、麥冬、五味，治之而愈后因勞，咽喉腫閉，刺患處出血，用桔梗湯吐痰而消(至仲夏，干咳聲嘶，作渴發(fā)熱，日晡作熱，用滋腎丸、加減八味丸，間服三月余，喜其年富謹(jǐn)疾得愈)。

按:從癥狀上看，患者至夜發(fā)熱，為肝腎陰虛，虛火上熏咽喉為病。面對虛證，薛氏并未直接針刺，而是投以四物湯加酒炒黑黃柏、知母、麥冬、五味來滋陰清熱、補腎養(yǎng)血虛熱除則咽喉腫痛亦消也。后因勞累而復(fù)發(fā)，此時非彼時之虛體，故直接針刺患處，放血清熱，后服桔梗湯，清熱祛痰利咽而愈。

2 討論

從以上醫(yī)案可以大致看出薛氏運用針砭藥等療法辨治喉痹的經(jīng)驗。對于實熱證患者來說，大多有咽喉腫痛的癥狀，咽喉乃肺之門戶，是人體呼吸的通道，其痛腫乃患者之主病，輕則呼吸不暢，重則可以窒息而死，薛氏大多針砭少商或患處，以解毒拔毒、通利咽喉。尤其對于重癥患者主張刺療患處，以直達(dá)病所，減輕癥狀，解患者之主病;繼而輔以清熱解毒、益氣解表利咽之劑來從根本上治療疾患。對于虛熱證，薛氏主張運用針砭藥并用的療法，為防其再傷陰血，先用補益劑來扶助其正氣，使“元氣恢復(fù)”，則虛熱自退，病亦除;若復(fù)發(fā)者，輔以針砭療法。

對于喉痹的闡述，《素問·陰陽別論》中有:“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹?！盵1]痹者，閉塞不通之意?！峨s病源流犀燭·卷二十四》亦有:“喉痹，痹者，閉也，必腫甚，咽喉閉塞?！盵2]祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為喉痹是指以因外邪侵襲，壅遏肺系，邪滯于咽，或臟腑虛損，咽喉失養(yǎng)，或虛火上灼所致的以咽部紅腫疼痛，或干燥、異物感、咽癢不適等為主要臨床表現(xiàn)的咽部疾病。

喉痹一病臨床有虛實之異，經(jīng)治療后大都吐痰、流黑血，故實為邪毒、痰火作祟，因而清熱解毒祛痰、開竅通閉是治療的關(guān)鍵?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“火郁發(fā)之”。汗血同源，出血乃發(fā)汗之一端也。故薛氏選擇患處放血，常配以少商穴點刺。少商為手太陰肺經(jīng)之井穴，咽喉為肺系之門戶，咽喉有病，責(zé)之于肺，故取肺井以清瀉肺熱，治療咽喉腫痛。

從薛氏的治療方案中，可以看出辨證論治的重要性，同是喉痹一病，薛己在治療時采用了不同的方案。如牙關(guān)已閉而無法入藥時，薛氏急用砭刺以開閉通竅，從而緩解病情，有效地防止病情延誤。薛氏能夠針對不同的證型，靈活運用各種治法，或針或藥，隨證施治，體現(xiàn)了因人因病制宜的治療思想。此外，薛氏針砭藥合用以治病的經(jīng)驗也值得后世多加學(xué)習(xí)。

[1]唐·王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(影印本)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1956.24.

[2]清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1962.642.