張 楊，指導(dǎo)：姚美玉

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150036)

筆者在跟隨導(dǎo)師姚美玉教授侍診時，診治一腹脹滿伴疼痛30余年患者，療效滿意，介紹如下。

管某，女，59歲，每月腹脹滿伴疼痛2～3次30余年，不發(fā)作時如常人，輔助檢查：腹部平片未見明顯異常；婦科超聲：子宮、雙附件未見明顯異常；消化系彩超：肝臟脂肪沉積、膽囊壁毛糙，脾、胰、雙腎、膀胱未見異常聲像。自述23歲頭胎，孕時正常，產(chǎn)時用六六粉包裝袋鋪在身下，產(chǎn)后2 d，腹部腫脹如鼓，疼痛拒按，不可轉(zhuǎn)側(cè)，起身困難，不能進(jìn)食,隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、目不可視等癥狀，未作任何檢查,自服中藥(藥名不詳)后好轉(zhuǎn),但仍時常加重，2年后小孩不明原因夭折，未避孕未再孕。26歲在哈爾濱某醫(yī)院就診，診時腹中滿是腹水，診斷為癌癥，不可治愈，故該患放棄系統(tǒng)治療，痛時肌注杜冷丁緩解，反復(fù)發(fā)作后無效。自述平素畏寒，不食寒涼，不喜葷腥，習(xí)慣性便秘，約每隔10 d出現(xiàn)腹脹滿、疼痛拒按、兩脅下明顯，不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛時發(fā)熱，夜間加重，同時無便意，增加腹壓以助排便時必先嘔吐，后排便，便出腹痛消失。舌紫暗，苔白膩，脈緊弦。辨證為脾胃虛寒，寒邪凝滯，氣機(jī)不暢，腑氣不通。治則為散寒溫里，行氣通腑。予大黃附子湯合厚樸三物湯。7劑，1劑/d，早晚分服。1周后復(fù)診：自述服藥期間發(fā)作1次，右脅下脹痛較重，但排便較以往相對通暢，仍有嘔吐，同時伴有頭痛，腹不痛時可食涼，舌紫暗，苔白膩，脈緊弦。辨證為脾胃虛寒，寒邪凝滯，氣機(jī)不暢，腑氣不通。治則為溫中補(bǔ)虛，行氣通腑，疏肝健脾。方藥：上方減附子、細(xì)辛，加柴胡、黨參、茯苓、吳茱萸、大棗、生姜。7劑，1劑/d，早晚分服。2周后復(fù)診:服藥期間無腹痛，排便正常，飲食欠佳，舌紫稍紅，苔花剝，脈弦數(shù)。辨證為脾胃虛寒，寒邪凝滯，氣機(jī)不暢，脾胃虛弱，治則為溫中補(bǔ)虛，行氣通腑，疏肝健脾。方藥：上方去附子、細(xì)辛、生姜，加干姜。7劑，1劑/d，早晚分服。3周后復(fù)診:服藥期間無腹部脹滿疼痛，排便正常，舌紫稍紅，苔花剝，脈弦數(shù)。停藥并予以溫中行氣健脾之藥，未在復(fù)診。

按:《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》載：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！庇州d“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！痹摶计㈥査靥摚幒畠?nèi)生，寒實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故出現(xiàn)畏寒、腹?jié)M痛等證，而痛時發(fā)熱也與原文相符，乃寒實(shí)積滯，陽氣郁閉所至。因此主用大黃附子湯以溫下寒實(shí)；因該患患此病癥數(shù)十年，必有氣滯，故合之厚樸三物湯以行氣消積。2診患者畏寒改善，附子及細(xì)辛均可減量，同時加柴胡助疏肝理氣，黨參、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)氣健脾。但仍有嘔吐，并伴有頭痛，《素問·舉痛論》說：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！惫屎弦詤擒镙菧接脜擒镙菧匚钢箛I，生姜溫胃散寒助吳茱萸之力，同時用大棗助黨參益氣補(bǔ)脾。3診患者畏寒癥狀已不明顯，亦無嘔吐及頭痛，故可去附子、細(xì)辛、生姜，加干姜以溫中散寒。4診患者無腹脹滿之證，故可停通腑之藥，為防止復(fù)發(fā)，仍繼續(xù)口服溫中行氣之品，因該患持續(xù)出現(xiàn)花剝苔，為脾胃虛弱表現(xiàn)，故應(yīng)同時治以健脾之法。

腹?jié)M證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸道疾病及肝、膽、胰腺等疾病[1]，出現(xiàn)腸脹氣、積氣或腹腔積液等癥狀。該患生產(chǎn)時感染六六粉之毒，產(chǎn)生大量腹水，故腹脹滿，疼痛拒按，后經(jīng)治療腹水減少，但仍有腹腔感染，影響胃腸道功能，使腸蠕動減慢，故習(xí)慣性便秘，糞便積聚日久便可形成不完全性腸梗阻，反復(fù)出現(xiàn)腹?jié)M脹痛等癥。

[1]魏琳琳，周莉，時紅波，等.Th17在常見肝臟疾病中的作用[J].臨床肝膽病雜志,2013，29(6):477-478.