張緒紅 （監(jiān)利縣人民醫(yī)院胸外科，湖北 監(jiān)利433300）

孫 威，樊曉武，祖育昆黃 畦，付向寧 （華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸外科，湖北 武漢430030）

食管平滑肌瘤是食管常見良性腫瘤，在所有食管良性腫瘤中約占70%～80%［1-2］，一般認為食管平滑肌瘤為良性，惡性傾向很少。但目前發(fā)現(xiàn)部分術前診斷食管平滑肌瘤的病例術后病理實為低度惡性的食管間質瘤［3］。而術前來源于食管粘膜肌層及肌層內的良性腫瘤僅憑影像學診斷無法確定組織學來源。武漢同濟醫(yī)院胸外科于2006年1月至2010年12月經胸腔鏡治療食管平滑肌瘤12例，現(xiàn)將診治經驗總結如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組患者12例，男性8例，女性4例。年齡32～56歲，平均42．5歲。食管平滑肌瘤上段2例，中段8例，下段2例。瘤體大小1．0～3．5cm。來源第二層7例，來源第四層5例。

1．2 手術方法

全組患者均采用雙腔管氣管插管，全麻單肺通氣，取健側臥位。采用電視胸腔鏡探查，術中胸壁作3個小切口，第7助間腋中線作1．0cm胸腔鏡觀察孔，第4助間腋前線作0．5cm的副操作孔，第9助間肩胛下線作1．5cm的主操作孔。根據(jù)探查情況結扎切斷奇靜脈，食管肌層縫合10例，2例未縫合。術中常規(guī)松解下肺韌帶。

手術操作要點：電凝分離縱隔胸膜，沿食管長軸游離，注意保護脊柱旁胸導管。探查食管表面，觀察有無突起瘤體，卵圓鉗探查表面能否觸及質硬部分。如未發(fā)現(xiàn)，或術前明確位于對側深面，游離食管后以紗條套出食管。紗條懸吊食管可方便顯露，以及剝離腫瘤時可做對抗牽引。定位困難者，術中可胃鏡輔助定位。手術中剝離操作時因瘤體光滑，不易固定對抗牽引。我們的經驗是以卵圓鉗輕輕鉗夾固定牽引，瘤體質脆不可縫懸吊線牽引，特別對于鹿角或條索型肌瘤，牽引時容易切割瘤體斷裂。以電凝鉤或吸引器沿食管長軸方向靠近瘤體表面鈍性分離，剝脫。如肌層內或粘膜下出血，可以紗條壓迫止血，出血減少視野清晰后，血管鉗鉗夾點狀電凝止血，可避免粘膜誤傷。完整切除后，瘤體較小或位于縱隔深面病例，不縫合肌層分離創(chuàng)面，食管肌層游離創(chuàng)面超過3cm，以4-0絲線間斷縫合2～3針。本組病例術中均未發(fā)現(xiàn)粘膜損傷，隨訪2年無術后食管憩室形成。

手術時間90～180min，平均135min。全腔鏡下完成10例，2例中轉輔助小切口開胸手術。

2 結 果

術后禁食、禁水，胃腸減壓，全靜脈營養(yǎng)。胸腔引流時間2～7d，平均3．5d，術后引流量平均120ml／d。術后5d復查食管碘水造影，無食管狹窄及漏發(fā)生。所有病例均恢復順利，術后恢復進食，過度至正常飲食，胸片示術側肺復張良好，均一期痊愈出院，平均住院時間10d。隨訪24個月無復發(fā)病例，復查無食管憩室形成。

3 討 論

食管良性腫瘤較為少見，在所有的食管腫瘤中，良性腫瘤僅占1%～10%［1-2，4］。食管平滑肌瘤是食管常見良性腫瘤，在所有食管良性腫瘤中約占70%～80%［1］，其他腫瘤例如脂肪瘤、神經鞘瘤等則十分少見［5］。一般認為食管平滑肌瘤為良性，惡性傾向很少［6］。但目前發(fā)現(xiàn)部分術前診斷食管平滑肌瘤的病例實為食管間質瘤［3］。而食管間質瘤為低度惡性，僅憑影像學診斷無法確定組織學來源，因此對食管來源于粘膜肌層及肌層內的良性腫瘤，仍建議手術治療。

食管平滑肌瘤患者臨床癥狀為進食梗阻、燒心等非特異性表現(xiàn)，多于胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。根據(jù)超聲胃鏡、食管吞鋇、胸部CT等檢查可明確診斷［7］。超聲內鏡目前為診斷食管平滑肌瘤臨床常用方法［8］，可觀察腫瘤來源于食管層次，與食管癌鑒別，準確率較高，但應注意與食管囊腫鑒別。同濟醫(yī)院曾有病例術前超聲提示平滑肌瘤，胸腔鏡術中探查未見腫瘤，中轉小切口開胸證實為食管源性囊腫。目前對于小于2cm的食管平滑肌瘤可以考慮內鏡下切除治療。并且本組經驗，小于2cm食管平滑肌瘤術中定位困難，耗時更長，而內鏡治療相對創(chuàng)傷更小。為首選治療方法。但部分瘤體小于2cm但基底部較寬病例內鏡無法處理，或經內鏡操作失敗的病例仍考慮手術治療。本組1例瘤體1．5cm大小，胃鏡操作切除失敗，改為開胸手術。對于術前是否需行粘膜活檢，目前尚存爭議，我們的經驗是術前不建議行內鏡下活檢術，因為這樣可能增加術中剝離腫瘤時食管粘膜穿孔的發(fā)生率［9］。

超聲內鏡及CT有助于術前定位，明確食管平滑肌瘤的部位，決定手術徑路［7-8，10］。我們觀點是：胸腔鏡選擇中下段病灶的病例手術，如病灶位置較高，如位于主動脈弓上至胸廓入口處平面，腔鏡操作困難，宜選擇傳統(tǒng)開胸手術。中段采用右側進路，下段采用左側進路。術前如患者曾行粘膜活檢，建議3周后再行手術治療。如早期手術可能增加術中粘膜穿孔的風險。本組病例手術時間90～120min，同常規(guī)手術時間無明顯差異。但手術創(chuàng)傷明顯減少，術后患者可早期下床活動恢復良好，術后住院時間明顯縮短。

胸腔鏡下手術操作難點在于食管平滑肌瘤的定位。特別是小于2cm的病灶，本組最小病例為1．0cm，本組輔助定位有4例，瘤體大小為1．5～2．5cm。輔助定位方法為三腔二囊管法2例，胃鏡輔助定位2例。2例食管下段病例采用三腔二囊管輔助操作。通過食管氣囊充氣后食管粘膜可膨隆，將食管中下段平滑肌瘤推移至表淺位置，在食管下段平滑肌瘤時，胃氣囊充氣后可將賁門處瘤體上推，方便探查尋找瘤體定位。此外術中因氣囊充氣后推移食管粘膜，剝脫腫瘤時操作中有張力對抗，更利于操作及預防食管粘膜損傷。三腔二囊管缺點為管徑較粗置管較困難，清醒置管時，患者吞咽不適感明顯，耐受性差。麻醉后放置，需麻醉師配合置管，操作相對困難，本組2例術畢即拔除，更換為普通胃管。術中胃鏡輔助定位2例。胃鏡優(yōu)點：胃鏡光源可指示平滑肌瘤平面及位置偏向。術中以血管鉗輔助指示，確定瘤體偏向為術側視野或對側縱隔深面方向，定位直觀并且方便檢查剝脫術后粘膜有無損傷。缺點是術中需要專人操作胃鏡，因雙腔氣管插管影響需同麻醉師協(xié)調操作。

本組兩例中轉開胸，其中1例術中發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連，另1例發(fā)現(xiàn)腫瘤呈鹿角形長條索狀，分裂剝脫中瘤體破裂，腔鏡下無法探查明確是否切除徹底，為保證徹底切除，中轉小切口開胸輔助手術。

胸腔鏡手術對食管平滑肌瘤治療符合微創(chuàng)治療原則，常規(guī)開放手術需大切口，小手術的病例尤為適合，減少手術創(chuàng)傷，患者創(chuàng)面小，恢復快。通過合適的病例選擇，術前及術中的精確定位，可以達到滿意的治療效果，因此，胸腔鏡治療食管平滑肌瘤手術值得推廣應用。

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