范 芹，劉燕青 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

造釉細(xì)胞瘤比較常見于牙源性腫瘤中，成年人發(fā)病較多見，下頜骨發(fā)病率高于上頜骨。造釉細(xì)胞瘤易復(fù)發(fā)，易惡變，一直被認(rèn)為是一個“臨界瘤”［1］。2013年1月我科收治了1例上頜骨成釉細(xì)胞瘤患者，在全身麻醉下行右鼻側(cè)切徑路上頜骨次全切除術(shù)、硬腭修復(fù)術(shù)，手術(shù)過程順利，經(jīng)過細(xì)心的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院。

1 病 例

患者男，63歲。在外院先后接受4次右上頜骨造釉細(xì)胞瘤局部切除術(shù)加放化療，術(shù)后右側(cè)顏面部逐漸隆起，并出現(xiàn)漸進(jìn)性鼻塞、流涕、嗅覺明顯減退，右側(cè)牙齒逐漸松脫，時感頭痛、頭昏。悶脹不適，無惡心、嘔吐、胸悶，無發(fā)熱、咽痛、吞咽梗阻、呼吸困難、飲水嗆咳、無視力下降、視野缺損、復(fù)視，無耳鳴、耳閉、聽力下降。于2013年1月5日入住我科。入院查體：Bp 135／80mmHg，T 36.5℃，HR 75次／min，R 20次／min。頜面部不對稱，右側(cè)顏面部皮膚明顯隆起，右側(cè)鼻腔新生物膨脹性生長，至鼻中隔明顯左偏，雙側(cè)鼻腔多量淡黃色分泌物，通氣差，右側(cè)唇齦溝及硬腭明顯隆起，表面血管擴張，因放化療致右側(cè)上、下列牙齒大部分松脫，伴有惡臭。在我科取活檢確診為上頜骨造釉細(xì)胞癌。于入院后第8天在全麻下采用傳統(tǒng)的 Weber－Fengusson入路［2］行上頜骨次全切除及硬腭修復(fù)術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)了較嚴(yán)重的全身應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，患者順利地度過圍手術(shù)期，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，面部傷口愈合良好，于術(shù)后第15天出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 此類患者手術(shù)后均有頜面部畸形，畸形時間長短不一，由于創(chuàng)傷位于頜面部會造成容貌損壞，所以患者或多或少會產(chǎn)生自卑感。此外，患者還要關(guān)注承擔(dān)高額的手術(shù)費用及擔(dān)心手術(shù)是否成功，各種原因致患者心理上出現(xiàn)不同程度的焦慮，對術(shù)后的傷口愈合、手術(shù)部位功能恢復(fù)沒有十足的信心，擔(dān)心手術(shù)效果及手術(shù)對病情、外觀等的影響［3］。為了解決上述問題我們采用的方法是術(shù)前熱情細(xì)微地關(guān)心他們，與病人交流談心，內(nèi)容包括患者家庭成員組成及各自的工作、經(jīng)濟來源、該病目前的發(fā)病率、治療手段及預(yù)后等，使其對該病有初步了解，消除患者對手術(shù)的疑慮及恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)動醫(yī)護(hù)人員給予患者精神上或經(jīng)濟上的適當(dāng)支持，使其積極主動配合圍手術(shù)期的治療與護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①加強營養(yǎng)。提高病人抵抗力和抗感染的能力，此為手術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)的基礎(chǔ)。我們?yōu)榛颊咛峁┖侠頎I養(yǎng)搭配膳食，選用高蛋白，高維生素，易消化半流食飲食。②注意口腔衛(wèi)生?？谇蛔o(hù)理對手術(shù)的成功起著重要作用。術(shù)前囑患者使用0.3%雙氧水含漱，4～6次／d，并用0.3%雙氧水棉球擦洗牙齒、牙齦，然后用復(fù)方硼砂含漱液沖洗口腔，直至口腔無味，以減少術(shù)后口內(nèi)感染的機會。③術(shù)前交待患者至口腔頜面外科行腭托贗復(fù)體制作，以備術(shù)后使用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 保持呼吸道通暢 由于該患者施行的為傳統(tǒng)的Weber－Fengusson入路上頜骨次全切除及硬腭修復(fù)，上頜竇腔、鼻腔有碘紡紗條填塞及口腔腭部有碘紡紗包壓迫，因為碘紡有一定的刺激性，致使口腔及口咽部會產(chǎn)生一定的分泌物堵塞上呼吸道，對患者的呼吸產(chǎn)生影響，所以護(hù)理人員要密切觀察患者的呼吸情況。我們采取的方式是鼓勵患者多做咳嗽動作或吞咽動作來盡可能地清除口腔及口咽部的分泌物，防止阻塞呼吸道或引起喉痙攣，如果實在是不能完全清除，我們會用硅膠導(dǎo)尿管吸引口腔及口咽部分泌物，吸引口腔及口咽部導(dǎo)管要分開使用，以防止交叉感染。同時護(hù)理人員動作要輕柔，防止因?qū)Ч軐ρ屎聿看碳み^重引起喉痙攣之呼吸困難。

2.2.2 口腔護(hù)理 口腔腭部修復(fù)后有碘紡紗包壓迫，目的是防止硬腭修復(fù)部位的黏骨膜瓣積血壞死及縫線處感染，所以術(shù)后口腔護(hù)理就非常重要，它除了對保持呼吸道通暢起作用外，還是手術(shù)成功的重要保證，口腔黏膜和傷口感染直接影響硬腭修復(fù)手術(shù)的成功與否，對患者術(shù)后進(jìn)食時防止口鼻返流及發(fā)音時不出現(xiàn)開放性鼻音起著一定的影響，對患者術(shù)后生理及心理的恢復(fù)有著重要的意義。我們在每次擦洗口腔時，首先看準(zhǔn)傷口邊緣，務(wù)必要做到盡可能地保持縫線暴露部位的清潔，將附著分泌物清理干凈。擦洗時動作輕柔，避免損傷口腔內(nèi)黏膜，其次檢查切口周圍有無紅腫、糜爛、裂縫等情況，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，采取積極有效的挽救措施。

2.2.3 預(yù)防感染 Weber－Fengusson切口后顏面部皮膚縫合后傷口一般施行加壓包扎，早期縫合傷口不宜觀察，我們的護(hù)理體會是嚴(yán)密觀察加壓包扎部位敷料的顏色及干濕度，如果加壓包扎部位敷料的顏色血染變深或變濕，證明傷口有血液或組織液滲出，應(yīng)及松解加壓包扎的敷料，將血液或組織滲液清除，用過氧化氫和75%的酒精進(jìn)行消毒，并仔細(xì)觀察縫合傷口愈合情況及縫線周圍有無縫線反應(yīng)，必要時給予對應(yīng)處理后再重新加壓包扎。此例患者術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)縫合傷口周圍皮膚充血，用5號注射器從傷口抽出褐色陳舊性血性分泌物4ml，用棉簽輕輕擠凈，第2天加壓包扎部位敷料的顏色及干濕度正常。同時病房環(huán)境應(yīng)保持清潔，保持適宜的溫度和濕度，空氣新鮮，嚴(yán)格限制探視和陪護(hù)人員數(shù)量，避免交叉感染［4］，皮瓣移植術(shù)后需抗感染、抗凝、抗痙攣三抗治療［5］。

2.2.4 術(shù)后營養(yǎng)支持 進(jìn)食時患者取半臥位，避免嗆咳導(dǎo)致誤吸。食物溫度控制在34°左右，略低于體溫，以免導(dǎo)致創(chuàng)口充血、水腫影響預(yù)后。正確進(jìn)食方法是口腔注入法和勺喂法。術(shù)后提供高蛋白、高熱量、高維生素食物，保證充足的營養(yǎng)。

2.2.5 出院指導(dǎo) 囑患者以軟質(zhì)含鈣高的食物為主，3～6個月內(nèi)禁食硬質(zhì)食物；保持口腔清潔，堅持用過氧化氫漱口，注意休息，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行鍛煉，保持心情舒暢，定期復(fù)查。

［1］邱蔚六 .口腔頜面外科學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：249－250.

［2］韓琳，孫庚林，昊煒，等 .經(jīng)口進(jìn)路行上頜骨切除術(shù) ［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，12（4）：529－530.

［3］郭三蘭，張慶玲，田思維 .瑞諾口腔組織補片修復(fù)口腔頜面部缺損患者的護(hù)理 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（8）：35.

［4］程雪梅，杜鵑，宮國俊，等 .喉癌氣管切開術(shù)后護(hù)理體會 ［J］.護(hù)理實踐與研究，2008，5（9）：33－35.

［5］潭學(xué)新，段維軼 .腓骨肌皮瓣游離移植修復(fù)下頜骨復(fù)合缺損 ［J］.中華實用口腔科雜志，2009，3（2）：161－163.