黃利娥，趙 納，林 潔

陳華東，劉鈞澄 （中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 廣州510080）

腹腔鏡手術(shù)用于嬰兒阻塞性黃疸早期鑒別診斷及治療有較多的臨床實(shí)用價(jià)值［1－2］，可明顯縮短療程及提高療效。由于嬰兒腹腔容量小，胃多呈水平方向橫跨于上腹部，且哭鬧或梗阻原因易致胃腔積氣，為最大限度地利用有限空間［3］，加上阻塞性黃疸患兒肝脾腫大，使腹腔操作空間更小，術(shù)前留置胃管行胃腸減壓是減少胃腸脹氣，從而充分暴露手術(shù)視野及預(yù)防麻醉過程中反流現(xiàn)象的重要措施之一。我科從2010年8月開始改進(jìn)了術(shù)前留置胃胃管的時(shí)間及術(shù)前持續(xù)胃腸減壓，并觀察術(shù)前有無采取胃腸減壓對(duì)手術(shù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年8月至2012年8月我院收治阻塞性黃疸的需行腹腔鏡手術(shù)的嬰兒80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。實(shí)驗(yàn)組：男24例，女16例，年齡36～92d，中位年齡72d；體質(zhì)量4.3～6.5kg，平均5.2kg。術(shù)后診斷為嬰兒肝炎綜合征8例，膽道閉鎖32例。對(duì)照組：男26例、女14例，年齡48～89d，平均年齡69d；體質(zhì)量4.0～6.3kg，平均5.0kg；術(shù)后診斷為嬰兒肝炎綜合征11例、膽道閉鎖29例。兩組患兒的性別、年齡、營養(yǎng)狀況、病情、術(shù)式等資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)為避免術(shù)者的操作因素等對(duì)本研究的影響，人選者均為同一醫(yī)療組的病例，且操作者并不請(qǐng)楚患兒分組情況及并不清楚患兒術(shù)前有無采取胃腸減壓措施，只是評(píng)價(jià)患兒麻醉中有無返流且在腹腔鏡下術(shù)野暴露的情況，是否有胃腸脹氣以及脹氣的程度。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組采用根據(jù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間通知禁食，通常在術(shù)晨2AM至4AM開始禁食，至禁食后患兒有饑餓感哭鬧時(shí)即予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，直至送手術(shù)時(shí)。對(duì)照組采用我院傳統(tǒng)的方法，同樣在術(shù)晨2AM至4AM開始禁食，術(shù)晨7AM留置胃管確定胃管的位置后予夾閉胃管 （供術(shù)后胃腸減壓用），直至術(shù)后返病房后才接負(fù)壓瓶持續(xù)胃腸減壓。觀察術(shù)中胃、小腸、結(jié)腸道脹氣發(fā)生情況、腹腔鏡下手術(shù)野暴露程度，以及麻醉過程中有無反流發(fā)生等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患兒胃脹氣的發(fā)生率、小腸脹氣的發(fā)生率、大腸脹氣發(fā)生率及返流發(fā)生率以及術(shù)中視野滿意度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組腹部脹氣及麻醉過程中反流發(fā)生情況

各組患兒胃、小腸、結(jié)腸脹氣，麻醉過程中返流發(fā)生率比較見表1。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中胃脹氣發(fā)生率 （17.50%vs 47.50%，P＜0.05）、小腸脹氣發(fā)生率 （7.50%vs 27.50%，P＜0.05）、結(jié)腸脹氣發(fā)生率 （5.0%vs 22.50%，P ＜0.05 5），以及麻醉過程中反流發(fā)生率 （0%vs 5.0%，P＜0.05）均明顯少于對(duì)照組。

表1 各組患兒胃、小腸、結(jié)腸脹氣，麻醉過程中返流發(fā)生率比較

2.2 各組患兒在腹腔鏡下手術(shù)野暴露的程度

實(shí)驗(yàn)組40例術(shù)中視野滿意度好、中、差依次為27、9、14例，而對(duì)照組分別為13、16、11例，兩組患兒在腹腔鏡下手術(shù)野暴露的程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.01）。

3 討 論

小兒腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)用于阻塞性黃膽患兒的早期鑒別診斷及治療是一種行之有效的方法，創(chuàng)傷小，家長(zhǎng)容易接受，而且術(shù)中觀察清楚、定位準(zhǔn)確、鏡下行膽道造影診斷明確［4］。因小兒腹膜的表面積相對(duì)于體質(zhì)量比例大［5］，但其實(shí)際腹腔容積小，相對(duì)于有限的腹腔容積，扁平的胃腸道可最大限度地暴露術(shù)野。我院傳統(tǒng)采用術(shù)晨7AM留置胃管確定胃管的位置后予夾閉胃管 （供術(shù)后胃腸減壓用）。由于術(shù)前無實(shí)施胃腸減壓未引流出胃腸道內(nèi)的積液、積氣，膨脹的胃腸道嚴(yán)重影響術(shù)野，給操作帶來不便，同時(shí)也增加了麻醉過程中反流的發(fā)生。另外患兒由于禁食時(shí)間長(zhǎng)，因哭鬧時(shí)咽下的氣體并進(jìn)入腸道，胃腸減壓對(duì)胃內(nèi)氣體和梗阻時(shí)腸內(nèi)容物有效，已充滿氣體的空腸、結(jié)腸無法引出，限制了在術(shù)中視胃、腸脹氣的情況才實(shí)施胃腸減壓的機(jī)會(huì)。本研究改進(jìn)了術(shù)前留置胃腸減壓的時(shí)間及不實(shí)施胃腸減壓的觀念，考慮到其他因素可能對(duì)本研究的結(jié)果帶來一定的影響，故在樣本選取時(shí)對(duì)研究對(duì)象為同一醫(yī)療組的病例，并在操作中未予告知術(shù)者該患兒術(shù)前有無采取胃腸減壓，減少主觀因素的影響。結(jié)果顯示：①術(shù)前持續(xù)的胃腸減壓可減少胃腸脹氣，從而充分暴露術(shù)野，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)晨2AM至4AM開始禁食，至禁食后患兒有饑餓感哭鬧時(shí)即予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，直至送手術(shù)時(shí)?？呻S時(shí)引流出因哭鬧時(shí)咽下的氣體及腸道內(nèi)的積氣、積液，扁平的腸道增加了腹腔的空間，可充分暴露術(shù)野，利于手術(shù)操作。②術(shù)前有效的胃腸減壓可減少麻醉過程中反流的發(fā)生率，降低了麻醉的危險(xiǎn)性。

［1］張宏偉，曹慧，劉豐麗，等 .先天性巨結(jié)腸癥腹腔鏡Soave改良根治術(shù)的體會(huì) ［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：132－133.

［2］鄧洪輝，張欽明 .腹腔鏡在新生兒外科的應(yīng)用 ［J］.醫(yī)生文選，2000（3）：133－295.

［3］李索林，徐偉立，韓新峰，等 .腹腔鏡技術(shù)在新生兒和小嬰兒外科中的應(yīng)用 ［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：370－372.

［4］李碧香，周崇高 .腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在嬰兒阻塞性黃疸診治中的應(yīng)用 ［J］.臨床小兒外科雜志，2004，3（6）：405－408.

［5］張梅，李婉麗 .新生兒經(jīng)腹腔鏡行胃腸道手術(shù)前改進(jìn)置胃腸減壓時(shí)間的研究 ［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（12）：845－846.