侯著虎，王國軍，高青松 （江陵縣人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州434100）

近年以來，隨著交通事故、墜落傷等高能量損傷的增多，跟骨骨折也日益增多。跟骨骨折75%為關節(jié)內骨折，65%伴有跟踝關節(jié)損傷。若采用非手術治療關節(jié)內骨折，不易恢復其形態(tài)，常遺留跟骨的畸形愈合，負重后疼痛等一些后遺癥。從2006年4月至2012年12月我科采用外側“L”型切口手術治療跟骨骨折41例 （44足），效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例44足，男32例35足，女9例9足。年齡17～51歲，平均年齡32.5歲。墜落傷28例31足，交通事故損傷8例，其他傷5例。全部為閉合性骨折。按SandersCT進行分型［1］：Ⅱ型10足，Ⅲ型25足，Ⅳ型9足。伴有全身其他骨折共8例。其中，胸腰椎壓縮性骨折5例，股骨干骨折1例，肱骨外科頸粉碎性骨折1例，橈骨遠端骨折1例。術前我們對所有跟骨骨折常規(guī)行側位、軸位X線檢查及冠狀位CT掃描，充分了解跟骨骨折后的三維結構受損情況。術前時間為7～14d，平均9d。

1.2 手術方法

患者采取患側向上的側臥位。采用硬脊膜外麻醉或B超神經(jīng)干阻滯麻醉，在下肢止血帶作用下，選擇跟骨外側“L”型切口，切口始于外踝上方3～5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，“L”型轉角應大于90°。至第5跖骨基底近側1cm處略向上。顯露腓腸神經(jīng)并予保護。皮膚切開時盡量做到直接切至骨膜，作銳性剝離。盡量不使用電刀，以免術后因血液循環(huán)而發(fā)生皮膚壞死。緊貼跟骨外側骨皮質，吊線牽開皮膚。在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側所有軟組織連同骨膜向上掀起，形成全厚皮瓣。顯露跟骨體外側、距下關節(jié)面及跟骰關節(jié)面。直視下了解骨折的類型及移位程度。對不能直視跟骨塌陷程度的骨折患者，行跟骨體外側壁皮質翻開，同時跟骨內翻即可清晰顯露距下關節(jié)和跟骨后關節(jié)面。對恢復跟骨的長度及高度，我們采用如下幾步來使骨折快速良好的復位：一牽，大巾鉗位于跟骨結節(jié)上方，向下牽引跟腱。二撬，牽引下骨刀根據(jù)距骨關節(jié)面，撬起協(xié)助恢復后關節(jié)形態(tài)。三穿，一旦后關節(jié)面位置恢復，用2mm克式針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復位的狀態(tài)。按照上述一牽二撬三穿操作，即可完成跟骨高度、長度、后關節(jié)面的恢復。Bohler's角、Gissan's角在C型臂X線機透視下可顯示已恢復。對于Sander's分型四型骨折外側壁膨出，跟骨增粗明顯，在克式針維持正常的復位位置時，可使用錘擊跟骨體部，使其骨質缺損間隙消失，而不必植骨。沖洗后將跟骨鈦板塑形后置于跟骨外側面，按照三點固定原理，固定于跟骨前部、載距突及粗隆部。取出固定跟距骨關系的克式針后，再次沖洗后檢查內固定牢靠情況及活動度。術后常規(guī)皮瓣下置負壓引流管引流。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，不使用外固定。術后即行足趾活動。術后48h左右拔除引流管。術后抗生素使用3d。術后3d行患足底滾啤酒瓶鍛煉。術后3周拆線。每月復查X關片，2～3月逐漸負重行走。

1.4 結果

本組41例44足均獲隨訪，隨訪4～15個月，平均11.5月。按Maryland足部評分系統(tǒng)［2］評價術后功能，優(yōu)40例，良3例，可1例，優(yōu)率達97.7%。所有患者跟骨Bohler's角及Gissan's角均恢復正常范圍，均未發(fā)生切口感染。

2 討 論

2.1 擇期手術的優(yōu)點

目前學者們對跟骨骨折是否進行早期的復位內固定存在爭議［3］。在骨折發(fā)生的同時，也同樣造成了跟部軟組織的嚴重損傷，跟骨骨折的早期，足踝部的腫脹嚴重。跟骨粉碎性骨折的產生多為嚴重創(chuàng)傷，為高能量損傷，皮膚易出現(xiàn)張力性水皰。暴力的損傷加手術的軟組織剝離雙重損傷，直接增加了術后皮膚切口的壞死率。所以，我們認為暴力的損傷加急診手術發(fā)生皮膚壞死的可能性及風險較大，傷后7～14d，待足踝部腫脹基本消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術對切口的順利愈合有明顯的提高。擇期手術的優(yōu)點就是使軟組織在傷后能夠有時間進行部分修復，組織間水腫消退，手術空間增加，術中暴露更充分，避免了軟組織在急診手術時為了獲得更好的視野而加大切口和牽拉損傷，也避免了在損傷期與手術創(chuàng)傷的雙重打擊；更利于手術醫(yī)生的術前準備，明顯減少醫(yī)療糾紛和事故，也利于降低手術難度；局部軟組織腫脹基本消退后，術中顯露、術后皮膚無張力或低張力縫合更具優(yōu)勢。Carr等［4］和Sanders［5］均認為約在傷后7～14d，腫脹消退后為理想的手術時機。

2.2 跟骨骨折的手術操作技巧及注意事項

1）術中保護皮緣等軟組織。采用外側擴大“L”型切口，轉角應盡量超過90°，操作時遵循Lim等［6］推薦的方法，充氣止血下，跟骨外側帶骨膜全層皮瓣銳性剝離，不使用電力，皮瓣吊線牽開，輔助克氏針皮瓣間斷牽引暴露手術視野，有效保護軟組織的血供防止切口皮緣壞死，外側切口可以廣泛的顯露跟骰關節(jié)面。術中保護腓腸神經(jīng)，手術刀盡量一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌肌腱一起向上掀起，并使用絲線懸吊牽開，保護軟組織內血液循環(huán)。

2）骨折的解剖復位。直視了解骨折的類型及移位程度，對不能直視跟骨塌陷程度的骨折患者，骨刀將跟骨外側壁皮質翻開，同時內翻即可清晰顯露距下關節(jié)和跟骨后關節(jié)面，骨折復位時采用一牽、二撬、三穿完成復位，必要時可使錘擊跟骨體部，使其骨質缺損間隙消失。一牽，大巾鉗位于跟骨結節(jié)上方，向下牽引跟腱。二撬，牽引下骨刀根據(jù)距骨關節(jié)面，撬起協(xié)助恢復后關節(jié)形態(tài)。三穿，一旦后關節(jié)面位置恢復，用2mm克式針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復位的狀態(tài)。按照上述的“一牽、二撬、三穿”操作，即可完成跟骨高度、長度及后關節(jié)面的恢復。Bohler's角Gissan1角在透視下可恢復正常。對于Sander's四型骨折，跟骨外側壁膨出，跟骨粗隆明顯，可使用簡單的錘擊暴力予以復位，使跟骨體部的骨折間隙消失，而不必植骨。

3）內固定物的選擇與固定。跟骨板的形態(tài)及螺釘，注意鋼板放置的方向為正三角方向，三點固定原則。固定載距突處的兩顆螺釘尤為重要，螺釘盡量打滿并穿過跟骨內側壁。跟骨鋼板的應用使復雜跟骨骨折很容易達到可靠的固下。在跟骨的內外側壁都要有堅強的支撐點，使跟骨外側壁與鋼板通過螺釘固定成為一個整體，給外側破損骨塊提供新的堅強支撐點，從而達到堅強可靠的固定效果。為了產生最佳固定效果，在跟骨的外側壁使用鋼板固定時，應遵循三點固定的原則，即載距突、跟骨粗隆和跟骨前部或骰骨為三個常規(guī)固定點，當伴有跟骨骰關節(jié)面骨折時，常需要將骰骨也作為一個固定點，使骨折部穩(wěn)定。

4）對是否植骨的選擇。部分學者認為骨缺損需植骨處理，但Letorunel等［7］認為不需要植骨，跟骨主要由松質骨構成，介于跟骨中和三角區(qū)的存在。正常少數(shù)人三角區(qū)內骨小梁完全缺如。植骨可能妨礙關節(jié)面的良好復位，且存在植骨并發(fā)癥的危險。對大多數(shù)病人我們不予植骨。骨缺損明顯，在行手術復位操作時，使用錘擊可使其骨質缺損間隙縮小，或消失，而不必植骨。

5）術后處理。術后常規(guī)做切口引流，避免切口內積血，預防血腫，也避免了切口的廣泛滲血，防止細菌侵入引起感染。對于皮膚縫合，我們多采用全層高低褥式縫合，有效降低了因皮瓣的血供而產生的壞死。術后足底啤酒瓶滾動鍛煉，是為了早期重建足弓。

總之，熟悉跟骨解剖結構特點，加強圍手術期處理，把握手術時機與入路，術中盡量做到無創(chuàng)傷輕柔操作，良好的復位技術、內固定的選擇及術后的處理及功能鍛煉可還患者一個滿意的跟骨。

［1］Sander R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures：Results using aprogmostic computed tomography scan classification ［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290：87－95.

［2］Sarders R.Displaced intraarticular fractures of the Calcaneus ［J］.J Bone Joint Surg （Am），2000，82 （2）：225－250.

［3］王正義，張建中，俞光榮 .足踝外科學 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：172－173.

［4］Carr JB，Hamiltion JJ，Bear LS.Experimental intraarticular calcaneus fractures：anatomic basis for a newclassification ［J］.foot Ankle，1989，10 （2）：81－87.

［5］Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus ［J］.Orthop Clin North Am，1995，26 （2）：203－204.

［6］Lim Eva，Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneus fractures ［J］.Clin Orthop，2001，391：7－16.

［7］Letournel E.Open treatment of acute calcaneal fractures ［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290：60－67.