王泉 劉玉民 董桂賢

隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，高能量脛骨近端骨折病例逐年增多。由于高能量損傷骨折往往造成小腿近端軟組織條件較差，傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位增加了軟組織的損傷，經(jīng)常引起皮膚壞死，鋼板外露，需要進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)，影響骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。從2007年5月至2011年2月本文應(yīng)用跟骨牽引閉合復(fù)位后經(jīng)皮鎖定加壓鋼板(LCP)治療A型脛骨近端骨折46例，取得良好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男30例，女16例;年齡19～78歲，平均年齡35歲;致病原因:車禍傷27例，高處墜落傷7例，砸傷4例，扭傷4例，其他4例。開放性骨折18例，閉合性骨折28例，合并腓骨骨折17例。AO［1］分型:A2型12例，A3型34例。傷后至手術(shù)時間0～13 d，平均7 d。

1.2 方法 開放性骨折患者急診行手術(shù)治療。閉合性骨折患者首先行跟骨牽引，抬高患肢，予以冰毯機(jī)冰敷，20%甘露醇及七葉皂甙鈉消腫治療。復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整牽引力線。

手術(shù)在腰麻或連續(xù)硬模外麻醉下進(jìn)行，應(yīng)用氣囊止血帶。手術(shù)首先牽引下閉合復(fù)位，C型臂透視下調(diào)整力線，以復(fù)位鉗輔助復(fù)位。對于移位較多的骨折，可以有限切開進(jìn)行復(fù)位。C型臂透視達(dá)到功能復(fù)位后以克氏針臨時固定。選用適合長度的LCP首先于體外標(biāo)記，分別于脛骨近端外側(cè)及鋼板最遠(yuǎn)端鎖定孔處作皮膚切口。自脛骨近端切口用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間作鈍性剝離至鋼板近端，置入LCP。分別于鋼板遠(yuǎn)近端擰入套筒以便調(diào)整鋼板前后位置，使鋼板置于脛骨前后緣正中。C型臂透視確認(rèn)骨折對位對線及LCP位置理想后，常規(guī)鎖定鋼板技術(shù)固定骨折。經(jīng)皮下隧道放置引流管引流，縫合傷口。

術(shù)后應(yīng)用支具外固定，予以抗炎、消腫治療、復(fù)查X線片(圖1)?？股貞?yīng)用3～5 d，術(shù)后24 h即開始下肢肌肉等長收縮鍛煉及各趾關(guān)節(jié)主動屈伸活動，72 h或引流量小于20 ml后拔除引流管，開始行膝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉，可輔助CPM進(jìn)行練習(xí)，術(shù)后2周扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后每月復(fù)查X線片，術(shù)后6周根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重練習(xí)，X線片顯示骨折線模糊后逐漸負(fù)重行走。

圖1 術(shù)前術(shù)后X線片比較

2 結(jié)果

本組病例46例，全部獲得隨訪，經(jīng)10個月至4年隨訪，46例患者切口均Ⅰ期甲級愈合，全部骨愈合，無內(nèi)固定松動、斷裂，無骨折移位及骨折不愈合，愈合時間6～13個月。采用HSS［2］評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu) 24例，良 17例，中 5例，差 0例，優(yōu)良率89.1%。

3 討論

3.1 A型脛骨近端骨折的治療選擇 A型脛骨近端骨折是臨床上常見的骨折。單純采用跟骨牽引或石膏托外固定，治療時間較長，肌肉萎縮明顯，對于老年患者增加了下肢靜脈炎、靜脈血栓的危險。髓內(nèi)固定系統(tǒng)不能穩(wěn)定的固定脛骨近端骨折，且局部并發(fā)癥發(fā)生率高［3］。所以內(nèi)固定成為A型脛骨近端骨折固定的首先方法。高能量損傷對小腿近端軟組織損傷較大，通?；贾[脹嚴(yán)重，出現(xiàn)張力性水泡，有發(fā)生骨筋膜室綜合癥的危險，因而造成皮膚條件較差。傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位因為過多的剝離，增加了軟組織的損傷，經(jīng)常引起皮膚壞死，使鋼板外露，需要進(jìn)一步皮瓣移植修復(fù)，影響骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加了患者痛苦。

近年來，生物接骨術(shù)已得到肯定。生物學(xué)固定強調(diào)重視局部軟組織及骨的血運，以利于骨愈合。微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)(MIPPO)結(jié)合LCP避免骨折端的直接暴露，利用間接復(fù)位，保留了局部軟組織的血運，保留了骨及骨膜的完整性，復(fù)合生物學(xué)固定的理念，減少了骨折不愈合的發(fā)生率。而且對局部軟組織損傷小，避免了皮膚壞死的發(fā)生。

3.2 LCP的優(yōu)點 (1)LCP操作簡單，不要求鋼板與骨面完全貼附，減少了傳統(tǒng)鋼板需要的塑性過程，因而適合MIPPO技術(shù)，從而減少了軟組織及骨膜的損傷，避免了對斷端間血運的破壞，減少皮膚壞死的情況，降低了骨折不愈合率。(2)LCP具有固定和支撐的雙重作用，固定牢靠。螺釘與鋼板之間存在螺紋，能夠形成很好的鉚合，提高了鋼板螺釘?shù)目拱纬隽?，形成了牢靠的?nèi)固定支架。不引起骨折復(fù)位的丟失，對于老年骨質(zhì)疏松患者更有優(yōu)勢，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.3 LCP操作中的注意事項 (1)術(shù)前牽引要充分，避免軟組織攣縮，造成術(shù)中復(fù)位困難。(2)術(shù)前需積極消腫治療，避免骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。(3)除開放性骨折依據(jù)原傷口選擇手術(shù)切口或骨折內(nèi)側(cè)成角，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺失需鋼板支撐，鋼板需放置在張力側(cè)以外，盡量避免將鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)，因為小腿內(nèi)側(cè)軟組織較薄，鋼板容易激惹軟組織。(4)牽引下閉合復(fù)位時可以采用復(fù)位鉗輔助復(fù)位，必要時可以有限切開。(5)C型臂透視應(yīng)貫穿術(shù)中，隨時注意骨折的復(fù)位情況以及LCP放置的位置。(6)遠(yuǎn)近端同時切口擰入套筒有利于調(diào)節(jié)LCP的前后位置，可以以脛骨前嵴作為參照。(7)在LCP上的克氏針針孔打入克氏針有利于固定過程中鋼板位置的保持。(8)應(yīng)選取足夠長的LCP，近端至少需要4枚鎖定螺釘，均需雙皮質(zhì)固定，遠(yuǎn)端需要3～4枚鎖定螺釘。

1 Muller ME著.榮國威，翟桂華，劉沂，等譯.骨科內(nèi)固定.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995.104-105.

2 王亦璁，劉沂，姜保國等譯.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.736-737.

3 查國春，陳澤林，齊小波.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折.中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22:148-150.