劉哲 焦琨 張鵬 孫永強(qiáng)

肱骨髁上骨折多發(fā)生在4～8歲的兒童，占兒童肘部損傷的30% ～40%［1］，該年齡段鷹嘴窩上的骨質(zhì)薄弱，肘部韌帶松弛，從骨生長(zhǎng)生物力學(xué)的角度來看，與肱骨下端前傾角有關(guān)［2］。若治療不當(dāng)易發(fā)生肘外翻或內(nèi)翻畸形、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文探討應(yīng)用閉合復(fù)位引導(dǎo)鉗下經(jīng)皮克氏針固定治療小肱骨髁上骨折的臨床治療方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008至2011年126例肱骨髁上骨折住院患兒;男68例，女58例;年齡4～12歲，平均年齡(6±2)歲;其中伸直型117例，屈曲型9例;Gartland分型:Ⅱ型42例，Ⅲ型84例。受傷原因:交通傷9例，摔傷117例。本組所有患者均為新鮮閉合骨折，無血管損傷病例，就診時(shí)間1 h～2 d。

1.2 方法 復(fù)合靜脈麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患兒仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展，在C型臂X線機(jī)透視下了解骨折移位情況。以伸直型骨折為例，整復(fù)時(shí)兩名助手分別抓住患兒的上臂和前臂，進(jìn)行半屈肘位牽引，矯正重疊錯(cuò)位，術(shù)者雙手四指握持骨折近端，拇指向側(cè)方推擠骨折近端，矯正側(cè)方移位，術(shù)者雙手四指握持骨折近端，拇指向前擠壓骨折近段，助手同時(shí)扳提旋前并屈肘，矯正前后及旋轉(zhuǎn)移位，整復(fù)后置肘于極度屈曲前臂旋前位(圖1)，助手維持此位置，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，碘酒、酒精消毒及鋪單，安置標(biāo)志針頭(圖2)，C臂機(jī)透視針頭尖端在肱骨內(nèi)外髁穿刺點(diǎn)，標(biāo)志鉗沿針頭方向鉗住肱骨內(nèi)外髁，依據(jù)標(biāo)志鉗標(biāo)識(shí)即導(dǎo)航線進(jìn)行交叉克氏針固定(圖3)。尺偏型移位骨折，先從肱骨外髁進(jìn)針，橈偏型移位骨折先從內(nèi)髁進(jìn)針，優(yōu)先固定不穩(wěn)側(cè)，選擇肱骨干縱軸成約45°導(dǎo)航線，穿入鈦制克氏針，穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)1 mm;克氏針在骨折近端交叉。于皮外剪斷針尾，折彎。屈肘60～90°，前臂中立位石膏托外固定。術(shù)后3周去除石膏，進(jìn)行X線檢查，觀察患兒的骨折愈合情況。早期開始肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，起初活動(dòng)幅度要輕微，隨時(shí)間不斷加強(qiáng)，4 ～5 周骨痂形成拔除克氏針［3－8］。

圖1 整復(fù)后置肘于極度屈曲前臂旋前位

圖2 C臂透視下在肱骨內(nèi)外髁安置標(biāo)志針頭

正位 側(cè)位圖3 C臂透視下依據(jù)標(biāo)志鉗標(biāo)識(shí)即導(dǎo)航線進(jìn)行交叉克氏針固定

圖4 自行設(shè)計(jì)帶導(dǎo)航線的標(biāo)志鉗

圖5 屈肘緩慢牽引時(shí)肘部的神經(jīng)血管圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者住院時(shí)間、隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況及患者轉(zhuǎn)歸。

1.4 療效評(píng)定 參照蘇功穎［7］肘關(guān)節(jié)功能臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):丟失攜帶角和屈伸功能為0～5°，良:丟失攜帶角和屈伸功能為6°～10°，可:丟失攜帶角和屈伸功能為 11°～15°，差:丟失攜帶角和屈伸功能＞15°，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后患者住院3～10 d，平均(5±2)d。對(duì)本組患兒進(jìn)行隨訪。隨訪10～16個(gè)月，平均(12±2)個(gè)月。在引導(dǎo)鉗導(dǎo)航下克氏針1～2次穿刺成功，未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷，腫脹嚴(yán)重者術(shù)后沿克氏針會(huì)有不同程度非血性滲出，經(jīng)及時(shí)換藥未發(fā)生針道感染，腫脹多在2～4 d內(nèi)明顯消退，術(shù)后3 d間斷去除石膏托，開始功能鍛煉，未發(fā)現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)拔出，拍片4周左右可以見到骨痂生長(zhǎng)，去除石膏托，5周拔出克氏針后，肘關(guān)節(jié)再屈伸練習(xí)3～4周，肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。骨折造成的橈神經(jīng)損傷3～12周恢復(fù)。本組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu):117例，良6例，可3例，總優(yōu)良率為97.6%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折發(fā)病率較高有其自身的原因。首先兒童活動(dòng)較多，易出現(xiàn)摔倒、碰傷。其次是特殊的解剖結(jié)構(gòu)，該部位的骨骼正經(jīng)歷塑形改造期，干骺端開始發(fā)育，形成內(nèi)外髁，之間是極薄的骨干皮質(zhì)，形態(tài)上是肱骨圓柱形向三棱形改變，形成應(yīng)力薄弱點(diǎn)［9］。此時(shí)期肘關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)松弛，對(duì)解剖薄弱區(qū)保護(hù)功能差。這些因素造成4～8歲兒童髁上骨折容易發(fā)生。對(duì)骨折移位大的GartlandⅡ、Ⅲ型治療方法存在爭(zhēng)議。提高治療成功率成為關(guān)鍵［10］。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針治療兒童肱骨髁上骨折較切開復(fù)位克氏針固定容易被患者接受，目前已經(jīng)成為治療肱骨髁上骨折的主流。具體操作時(shí)閉合復(fù)位存在一些不足，切開復(fù)位克氏針是直視下穿刺，成功率高，閉合復(fù)位時(shí)，因肱骨外髁是骨棘的隆起，克氏針在斜坡上穿刺經(jīng)常出現(xiàn)滑動(dòng)，造成進(jìn)針困難。肱骨內(nèi)髁在肘部腫脹后非常難以確定，并且內(nèi)髁的下方有尺神經(jīng)通過，穿針時(shí)易造成醫(yī)源性損傷，穿刺點(diǎn)的確認(rèn)相當(dāng)重要。穿刺針的方向同肱骨縱軸干成45°固定成功較理想，但是較難控制。誤傷神經(jīng)、血管，會(huì)發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)麻痹、Volkmarm缺血性攣縮等，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥，標(biāo)志鉗是依據(jù)實(shí)踐需要自行設(shè)計(jì)(圖4)，其外形大體同大號(hào)尖嘴復(fù)位鉗，在其尖部留有3 cm間距，鉗鰲部做了凹槽和標(biāo)志線，其標(biāo)志線同其尖端的垂線成45°角，確保穿刺的克氏針同肱骨干縱軸成45°角。鉗尖經(jīng)皮銜住肱骨下端的內(nèi)外髁，進(jìn)行鉗夾固定，鉗本身自帶鎖定扣，C臂透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，證實(shí)鉗入點(diǎn)是肱骨內(nèi)外髁，鉗身同肱骨干平行時(shí)可以利用凹槽和標(biāo)志線進(jìn)行穿刺固定。應(yīng)用引導(dǎo)鉗交叉克氏針進(jìn)針固定的優(yōu)點(diǎn)是，進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，無穿刺時(shí)克氏針滑動(dòng)，避免誤傷周圍神經(jīng)血管。穿刺成功率高，次數(shù)少，對(duì)骨骺損傷輕。減少C臂透視次數(shù)，減少其他組織損傷，有效形成交叉克氏針固定，避免盲目閉合穿針，能很有效的避免成醫(yī)源性損傷［11］。

此外，治療中應(yīng)當(dāng)注意:(1)手法復(fù)位時(shí)須準(zhǔn)確有效，力爭(zhēng)一次成功，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，增加軟組織的損傷。經(jīng)過多次整復(fù)的骨折復(fù)位困難度增加，骨折周圍軟組織損傷加重。骨化性肌炎的發(fā)病率上升。(2)骨折復(fù)位中以伸直型為例，建議采用屈肘30°～50°緩慢牽引，利于骨折復(fù)位避開扭曲的周圍神經(jīng)血管。研究證實(shí)此角度緩慢牽引可以有效減少骨折對(duì)周圍神經(jīng)血管的損傷(圖5)。(3)手術(shù)最佳時(shí)間為傷后12 h內(nèi)周圍軟組織腫脹尚無巨大的張力，從而避免增加手術(shù)復(fù)位難度，我院以急診的方式閉合穿針治療。(4)開放傷患兒，伴有血管損傷的可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。橈神經(jīng)損傷的病例可以采用閉合復(fù)位引導(dǎo)鉗下克氏針交叉固定，多數(shù)患兒在3～12周內(nèi)恢復(fù)。最長(zhǎng)1例患兒12周自行恢復(fù)。12周橈神經(jīng)不恢復(fù)建議手術(shù)探查。(5)交叉克氏針固定骨折后，不需置肘關(guān)節(jié)于過度屈曲位石膏固定，可以屈肘自然位石膏托固定，因而能防止前臂血循環(huán)障礙的加重，避免Volkmann攣縮的發(fā)生［12］。

總之，應(yīng)用引導(dǎo)鉗進(jìn)行肱骨髁上骨折閉合復(fù)位固定，較切開手術(shù)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，功能鍛煉痛苦減小。較單純閉合復(fù)位克氏針固定手術(shù)操作變簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷減小，C臂透視次數(shù)減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。閉合復(fù)位標(biāo)志鉗導(dǎo)航經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折創(chuàng)傷小，安全可靠，骨折愈合快，并發(fā)癥少，臨床療效顯著，值得臨床推廣。

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