曾春蘭

【摘要】 目的：總結有機磷農藥中毒患者進行血液灌流聯合血液透析救治的護理經驗。方法：對2010年1月-2012年6月，13例有機磷農藥中毒患者實施血液灌流聯合血液透析進行救治。結果：1例放棄治療死亡，其余均痊愈出院。結論：及時建立透析通路，密切監(jiān)測生命體征，HD聯合HP治療有機磷農藥中毒展現了其獨特的優(yōu)勢，有效降低了臨床死亡率。

【關鍵詞】 血液灌流； 血液透析； 有機磷中毒； 護理

血液灌流是血液通過體外循環(huán)中灌流器吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物以及代謝產物等，然后將凈化后的血液回輸給患者，從而達到凈化血液的目的，是臨床搶救危重中毒患者的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在科13例中毒患者，男5例，女8例，年齡17～64歲。深昏迷2例，淺昏迷2例，煩躁5例，神清能配合治療4例，其中2例有抽搐癥狀，并伴有不同程度的呼吸衰竭。持續(xù)監(jiān)測生命體征并專人護理。 13例中治愈12例，自動放棄1例。

1.2 方法 血液灌注材料選用德國費森4008B透析機，健帆HA-230型1次性使用樹脂吸附血液灌流器，尼普洛1次性血液透析管路。每次治療時間2 h，視病情間隔12～24 h重復治療1～2次。

1.2.1 患者準備 徹底洗胃，更換衣褲，吸氧，心電監(jiān)護，必要時備呼吸機，吸痰器，遵照醫(yī)囑執(zhí)行阿托品治療。

1.2.1.1 血管通路 采用臨時性血管通路，可以選擇股靜脈或頸內靜脈穿刺置管，也可以選擇橈動脈，足背動脈直穿，但目前直穿一般不采用，盡量減輕患者痛苦。

1.2.1.2 抗凝劑 由于血液灌流器吸附劑表面較透析膜粗糙，且表面積比一般透析膜大，與血液接觸面也顯著增加，因此肝素用量應大于普通透析，首次劑量以0.5～1 mg/kg為宜，以后每小時追加10～20 mg肝素，在透析結束前30 min停用。

1.2.2 治療時間 血液灌流2 h后灌流器即接近飽和，使用時間不宜超過3 h，如病情需要則可在十余小時后或第2天重復血液灌流治療。

1.2.3 準備 灌流器靜脈向上，動脈向下，動脈端血管通路與生理鹽水相連并排盡空氣，先以5%葡萄糖500 ml預沖，再用0.9%生理鹽水2500 ml預沖，每瓶加肝素20 mg，總計100 mg，以80～100 ml/min的速度預沖，沖洗時，用手輕拍及轉動灌流器，清除脫落的微粒，排凈血液灌流器內氣泡[1]。一般將肝素預沖鹽水保留在灌流器中浸泡15～20 min，將其充分肝素化，并串聯在透析器前，保持血流方向與透析器方向一致?；颊哐髁恳话阍O定為150～250 ml/min，血流速度過快，吸附率降低：流速太慢，則容易凝血。

1.3 護理

1.3.1 徹底清除毒物，洗胃要徹底，及時建立靜脈通路 治療中密切觀察患者病情變化，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷及舌后墜，躁動患者必要時予以約束帶 約束或遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑[2]?；杳缘闹匕Y患者，預后極差，在治療前應與家屬交代治療中可能發(fā)生的意外，如血小板減少、出血、空氣栓塞、呼吸心跳停止等病情變化，取得家屬的理解和配合[3]。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，減輕患者痛苦和損傷。

1.3.2 嚴密觀察阿托品應用后的反應 阿托品是有機磷中毒的首選特效解毒劑，早期足量使用，盡快達到阿托品化是治療的關鍵。血液灌流治療在清除毒物的同時，也會吸附清除解毒藥物，因此在灌流過程中必須密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔、心率、分泌物等，準確判斷是否達到阿托品化，一旦發(fā)現用量不足，應及時追加，遵醫(yī)囑隨時調整阿托品劑量。

1.3.3 血液灌流并發(fā)癥的護理

1.3.3.1 凝血 主要是由于肝素用量不足，血流量不足或環(huán)境溫度過低造成，充分抗凝是關鍵，密切注意穿刺部位有無血腫、滲血，固定是否妥當，煩躁的患者要防止躁動管腔貼血管管壁、脫落、扭曲。如果出現靜脈壓或跨模壓報警或管路抽動，應及時調整導管的位置，保證有效血流量，必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑。保證有效的血流量，血流量低于100 ml/min易凝血，保持灌流器溫度在37 ℃，充分預沖，排盡空氣；加強巡視，密切觀察血液顏色變化和壺壁壓力等。如已發(fā)生管路甚至透析器凝血，則立即予以更換管路或透析器，必要時下機。

1.3.3.2 出血 血小板及凝血因子破壞或肝素用量過大造成；密切觀察牙齦，眼，鼻，消化道有無出血，必要時用魚精蛋白中和。如血小板低于正常，可考慮輸血小板濃縮液，同時給予糖皮質激素。

1.3.3.3 寒戰(zhàn)、發(fā)熱 血液灌流開始后30～60 min，部分患者可能發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動、呼吸急促、血壓下降等癥狀，多與吸附劑生物不相容引起。灌流前使用肝素預沖液在灌流器內保留較長時間，可給予地塞米松靜推，吸氧等處理，一般不需要終止治療。

1.3.3.4 低血壓 有血容量不足、原有心血管疾病、血管加壓物質的丟失、血漿膠滲壓降低等原因；可用5%葡萄糖液濕化灌流器和管路，血流量從80～100 ml/min逐漸增加至目標流量，密切觀察血壓變化，及時處理。

2 結果

經HD聯合HP治療后，13例有機磷農藥中毒患者，12例病情得到有效控制，減輕了反跳現象，縮短了住院時間，降低了臨床死亡率。1例因多器官功能衰竭，家庭貧困，放棄治療。

3 討論

急性有機磷中毒具有來勢猛、變化快、病情重的特點。血液灌流對大多數毒物清除率大于血液透析，尤其是對脂溶性高與蛋白質結合的藥物和毒物清除率優(yōu)于血液透析[4]，活性炭灌流器能快速清除血中的毒物，有效的控制抽搐及防止多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生；血液透析能清除多余的水分，糾正酸堿平衡和電解質紊亂，同時也可清除一些毒物，將HP和HD兩者聯合使用，不僅可以清除毒物，還能預防藥物、毒物及其代謝產物導致的并發(fā)癥，提高療效，可使患者迅速清醒，減少并發(fā)癥，縮短療程并明顯降低死亡率[5]。對危重患者應嚴密觀察，監(jiān)測血藥濃度，如有反跳，應繼續(xù)灌流或多次灌流，清除到不威脅生命的程度為主[6]。早期合理應用HP和HD、綜合治療和整體護理是降低重癥AOPP者病死率的關鍵。

參考文獻

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[2] 周萍，浦秦華.床旁血液灌流搶救重度有機磷中毒合并呼吸衰竭的護理[J].護理實踐與研究，2010，7（17）：46.

[3] 王寶花，杜麗花.血液灌流搶救有機磷中毒的護理[J].護理研究，2010，24（6）：1659-1660.

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[5] 李倩，陳彩森，王艷紅，等.血液灌流與血液透析搶救重度有機磷農藥中毒的護理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16（10）：1251-1253.

[6] 吳曉紅.床旁血液灌流搶救重癥有機磷農藥中毒的觀察及護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（15）：54-55.

（收稿日期：2012-09-19） （本文編輯：李靜）