麥榮康 江先福 陳鳳賢 于輝天 葉華衛(wèi) 宋

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)疾病，病情可急劇變化，致殘、致死率較高。傳統(tǒng)的治療方法為開(kāi)顱夾閉手術(shù)。采用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，具有操作方便、恢復(fù)快、減少并發(fā)癥及降低致殘率等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的療效［1］。筆者在 2008 年 3 月-2012 年 5 月共收治破裂動(dòng)脈瘤患者 106 例，對(duì)其中 85 例（89 個(gè)動(dòng)脈瘤）進(jìn)行彈簧圈栓塞治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 85 例（男 46 例，女 39 例）患者，89 個(gè)動(dòng)脈瘤，其余 21 例患者為 5 級(jí)或家屬不同意手術(shù)者，年齡 22～80 歲，平均 38.3 歲。全部因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而首次就診?；颊呔酝话l(fā)劇烈頭痛伴意識(shí)不清為主要臨床表現(xiàn)，其中 1 級(jí) 12 例、2 級(jí) 39 例、3 級(jí) 25 例、4 級(jí) 9 例。85 例患者均行DSA、CTA或MRA檢查，明確動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤 35 例，后交通動(dòng)脈瘤 46 例，大腦中動(dòng)脈瘤 5 例，其他部位動(dòng)脈瘤 3 例。

1.2 治療方法 患者在罌粟堿導(dǎo)引管持續(xù)滴注下，全身肝素化后經(jīng) 3 D-DSA取得顯示瘤頸與載瘤動(dòng)脈最佳工作角度，在圖引導(dǎo)下填塞彈簧圈，第一個(gè)選擇圈與動(dòng)脈瘤橫徑大小一致 3 D彈簧圈“成藍(lán)”，然后選取大小、長(zhǎng)度合適的彈簧圈嚴(yán)密填實(shí)，必要時(shí)造影確定無(wú)誤后，釋放彈簧圈［2］。治療結(jié)束前常規(guī)正側(cè)位造影，觀察顱內(nèi)血管是否通暢。術(shù)后引流血性腦脊液，常規(guī)使用尼膜地平預(yù)防血管痙攣。

2 結(jié)果

89 個(gè)動(dòng)脈瘤中，100%栓塞 87 例，2 例瘤頸有殘留。術(shù)中腦血管造影均示載瘤動(dòng)脈通暢。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂 2 例，立即給予微彈簧圈致密栓塞動(dòng)脈瘤，均有新的并發(fā)癥發(fā)生。出院后有 28 例復(fù)診，行DSA造影對(duì)比顯示均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤容易反復(fù)破裂出血，如不早期治療，嚴(yán)重危及患者生命。介人神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療提供了新的技術(shù)，彈簧圈的型號(hào)及生產(chǎn)工藝技術(shù)提升，使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)治療更為科學(xué)、安全、可靠［3］。治療前必須在DSA圖像中詳細(xì)了解動(dòng)脈瘤的大小、體態(tài)、指向、位置及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，有否子瘤，從而選取合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞。彈簧圈栓塞填充動(dòng)脈瘤瘤腔，使其血流減慢而誘導(dǎo)血栓形成，最終堵塞瘤腔［4］。完美的結(jié)果是致密填塞動(dòng)脈瘤腔又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，從而防止動(dòng)脈瘤再破裂和復(fù)發(fā)［5］。

3.1 血栓栓塞是介入栓塞治療主要并發(fā)癥主要原因［6］（1）彈簧圈將動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓擠入載瘤動(dòng)脈，造成腦栓塞；（2）微導(dǎo)管或?qū)Ыz刺激血管，引起痙攣、缺血；（3）術(shù)前、術(shù)中肝素化不足。所以術(shù)中微導(dǎo)管及導(dǎo)絲避免在血管中來(lái)回移動(dòng)，同時(shí)必須充分肝素化。

3.2 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂這是栓塞術(shù)中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，F(xiàn).Vinue-1 a等報(bào)道其發(fā)生率占并發(fā)癥的 2.73%［7］。常見(jiàn)原因：（1）微導(dǎo)絲、彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤時(shí)刺破動(dòng)脈瘤；（2）在微導(dǎo)管到位后，回抽微導(dǎo)絲會(huì)造成微導(dǎo)管張力釋放，微導(dǎo)管頭端容易驟然前跳，前跳的頭端很易刺破瘤底和瘤頸而導(dǎo)致術(shù)中出血。所以，操控微導(dǎo)絲、釋放彈簧圈時(shí)動(dòng)作要輕柔，在回撤微導(dǎo)絲前，應(yīng)釋放微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的張力，使其處于相對(duì)松弛的狀態(tài)，減輕微導(dǎo)管頭端的移動(dòng)。一旦出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，要積極采取以下措施：（1）中和肝素，降低血壓；（2）在動(dòng)脈瘤填塞滿(mǎn)意前盡量減少使用造影劑，因其進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔可引起嚴(yán)重血管痙攣，甚至心跳停止；（3）微導(dǎo)管已到位，則繼續(xù)填塞；（4）術(shù)畢即行CT檢查，如血腫較大，有手術(shù)指征，應(yīng)開(kāi)顱清除血腫，如蛛網(wǎng)膜下隙出血，動(dòng)脈瘤處理后可安全行腰穿置管或腦室外引流及 3 H療法等，以防治蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)所致腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥［8］。本組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血 2 例，均為彈簧圈放置時(shí)刺破動(dòng)脈瘤壁引起，經(jīng)上述措施處理，1 例搶救成功，1 例死亡。

3.3 微小動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，對(duì)于手術(shù)者的操作要求很高。首先選取合適的彈簧圈，過(guò)大會(huì)導(dǎo)致彈簧圈“逃逸”，過(guò)小則不能完全填塞。然后是穩(wěn)固地把控微導(dǎo)管，防止微導(dǎo)管脫落或向前沖刺破動(dòng)脈瘤。微小動(dòng)脈瘤的瘤腔空間較小，微導(dǎo)管難以到位，應(yīng)特別注意對(duì)微導(dǎo)管頭端的塑形，使其與動(dòng)脈瘤瘤頸的形態(tài)相匹配。所以，在回撤微導(dǎo)絲前應(yīng)釋放微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的張力，使其處于相對(duì)松弛的狀態(tài)，減輕微導(dǎo)管頭端的移動(dòng)。另外，在送彈簧圈時(shí)，微導(dǎo)管頭端因后坐力很容易退出動(dòng)脈瘤腔。對(duì)于一些不規(guī)則形的動(dòng)脈瘤，可以選擇先栓塞遠(yuǎn)端部分，然后在栓塞過(guò)程中把微導(dǎo)管向外拖拽，使之成為兩部分的“紐帶”，再栓塞近端部分，這樣近端的彈簧圈更穩(wěn)固，對(duì)于填封動(dòng)脈瘤瘤頸尤其重要。

綜上所述，彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，以其血管內(nèi)微創(chuàng)治療、相對(duì)更廣的適應(yīng)證、良好的療效，較低的危險(xiǎn)性、致殘率和病死率，廣泛應(yīng)用于臨床，值得推廣。

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