薛超榮 陳幸生

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指在各種影響因素的作用下，靜脈內(nèi)的血液異常凝固，從而阻塞管腔，導(dǎo)致深靜脈回流受阻，造成深靜脈功能不全的病癥。DVT好發(fā)于下肢深靜脈，是常見(jiàn)的圍手術(shù)期突然致死性疾病之一，其死亡病例中的 43%發(fā)生在 1 h之內(nèi)[1]。該病在急性期易引起肺栓塞而導(dǎo)致猝死或心功能不全等嚴(yán)重后果，降低了患者的生活質(zhì)量。DVT常是圍手術(shù)期諸多因素綜合作用的結(jié)果，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)就將近年來(lái)該病圍手術(shù)期各個(gè)影響因素方面的進(jìn)展情況作如下綜述。

1 深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)理及病理特征

目前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)DVT的病因?yàn)閂irchow氏三聯(lián)征，即血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液成分改變[2]。這三因素相互聯(lián)系、互為因果，其中任何一個(gè)因素的改變均可誘發(fā)血栓。這三大因素在圍手術(shù)期均有不同程度的存在。深靜脈血栓可由以下幾個(gè)機(jī)制所啟動(dòng)：首先促凝血酶原激酶形成，然后每個(gè)凝血酶及分子分成兩個(gè)凝血酶分子，因子V和因子Ⅶ可加速這一進(jìn)程。在凝血的第 3 階段，蛋白分解凝血酶，分解纖維蛋白成纖維蛋白單體和兩個(gè)多肽，其中因子Ⅷ介導(dǎo)此反應(yīng)。凝血過(guò)程前的兩個(gè)階段自動(dòng)激發(fā)使初始的微小刺激產(chǎn)生大量的血栓。從理論上講，凝血機(jī)制一旦啟動(dòng)，即可產(chǎn)生大量血栓栓子。

1.1 血管內(nèi)膜損傷 血管損傷一般有 3 種類型[3]：（1）內(nèi)皮細(xì)胞完整性的直接破壞；（2）對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞完整性的延遲效應(yīng)；（3）某些藥物使血漿蛋白C和S可逆性降低。手術(shù)對(duì)局部血管可造成損傷，如術(shù)中氣壓止血帶的應(yīng)用，術(shù)中肢體的過(guò)度牽拉，關(guān)節(jié)的過(guò)度曲屈，均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。深靜脈內(nèi)膜損傷后釋放出凝血因子、組織凝血活素，從而啟動(dòng)外源性凝血途徑，上述因素可引起血管收縮和細(xì)胞的損傷，甚至引起深靜脈內(nèi)彈力板的斷裂，促使血小板和纖維蛋白沉積在管壁并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞形成血栓。

1.2 血流緩慢 圍手術(shù)期臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肢體固定制動(dòng)等因素可導(dǎo)致血流緩慢，被激活的凝血因子不能被血液及時(shí)稀釋和清除，血流緩慢也可使內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而受損，使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能發(fā)生障礙，誘發(fā)血栓發(fā)生。

1.3 血液成份改變 妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、肥胖、創(chuàng)傷等因素均可使血小板粘著力增強(qiáng)，纖溶活性下降；術(shù)中、術(shù)后血漿滲出等因素也可使血液凝固性增強(qiáng)，增加下肢深靜脈血栓的形成。此外，創(chuàng)傷可引起脫水使血液濃縮，且圍手術(shù)期某些藥物也可促使血管強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致血粘稠度增加，誘發(fā)血栓。

2 術(shù)前患者DVT的危險(xiǎn)因素

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素提出了血栓風(fēng)險(xiǎn)分層概念[4]。年齡＞40 歲、性別、種族、肥胖、高血糖、血栓栓塞疾病史、長(zhǎng)期制動(dòng)或癱瘓、中風(fēng)、腫瘤、心力衰竭、雌激素治療、基因缺陷、中大型腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷(大的和下肢)、既往VTE病史、妊娠及產(chǎn)后期、急性內(nèi)科疾病、心臟或呼吸衰竭、炎癥性腸病、腎病綜合征、肝素誘發(fā)血小板減少癥、超過(guò) 30 min全麻是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。

2.1 年齡及性別 研究發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生率與年齡明顯相關(guān)，二者呈相關(guān)指數(shù)函數(shù)變化，80 歲以上人群比 20 歲發(fā)病率高 200 倍。年齡＞40 歲被認(rèn)為是高危因素，40 歲以上每增加 10 歲，其DVT的危險(xiǎn)性增加 2 倍，且女性較男性在圍手術(shù)期更易并發(fā)DVT[5]。

2.2 高血壓及糖尿病 高血壓、糖尿病患者常合并大、中動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)血液粘稠度增高、血流變慢，增加了DVT形成的危險(xiǎn)[6]。有報(bào)道稱，動(dòng)脈粥樣硬化患者的血小板和凝血系統(tǒng)的活性增高，纖維蛋白的更新增快、凝血因子變多、抗凝物質(zhì)減少，增加了DVT形成的危險(xiǎn)性[7]。

2.3 原發(fā)性高凝狀態(tài) 由遺傳因素造成的抗凝血酶、蛋白S及C的缺乏及血小板增高均使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，可使手術(shù)后DVT的發(fā)病率增加 45%左右[8]。

2.4 血型 A型血人群DVT的發(fā)生率明顯高于其他血型。國(guó)外報(bào)道，特別是應(yīng)用避孕藥或妊娠的A型血的年輕婦女中，其DVT的發(fā)病率高于O型血的 2.2 倍[9]。

2.5 既往血栓病史 23%～26%的DVT患者有既往血栓病史。有既往DVT病史者術(shù)后DVT的發(fā)生率是無(wú)既往史者的 5 倍[10]。

2.6 肢體制動(dòng) 臥床時(shí)間長(zhǎng)、外傷或骨折、長(zhǎng)期肢體制動(dòng)使深靜脈回流障礙、血流緩慢，也增加了圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率。

另外，術(shù)前晚上和術(shù)晨因?yàn)樾枰鍧嵞c道，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備或腹瀉次數(shù)增多，加之術(shù)前常需要禁食、禁水，致使患者處于脫水狀態(tài)，血容量減少，血液呈濃縮狀態(tài)，容易在圍手術(shù)期誘發(fā)DVT。

3 與手術(shù)和麻醉有關(guān)的危險(xiǎn)因素

3.1 手術(shù)方式 圍手術(shù)期間普外科手術(shù)的發(fā)病率約為 19%，神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)病率約為 24%，骨科全髖置換的發(fā)病率為 20%～49%，全膝置換的發(fā)生率為 31%～80%，髖部骨折的發(fā)生率為 24%～34%[11]，脊柱手術(shù)的發(fā)病率為 5%～26%[12]，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)的發(fā)生率為 30%～50%。此外，婦科和泌尿科手術(shù)也有較高的危險(xiǎn)性。尤其是各種腫瘤患者術(shù)后，除了與其他手術(shù)相同的風(fēng)險(xiǎn)外，腫瘤組織釋放的凝血活酶樣物質(zhì)和腫瘤細(xì)胞機(jī)械性阻塞靜脈管腔也增加了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)創(chuàng)傷 腹腔鏡手術(shù)時(shí)，持續(xù)的高壓力狀態(tài)對(duì)位于腹膜后的髂靜脈及下腔靜脈可以產(chǎn)生持續(xù)壓迫。此外，氣腹?fàn)顟B(tài)時(shí)壓力可引起與壓力相關(guān)的股靜脈內(nèi)徑增大及血流速度減慢，誘發(fā)DVT的發(fā)生。開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，術(shù)野牽拉過(guò)度或手術(shù)中誤傷髂骨部大血管，肢體結(jié)扎止血帶時(shí)間過(guò)久等均是術(shù)后發(fā)生DVT的重要因素。此外，切口的沖洗和引流能減少小的凝血塊及組織碎屑等引起血拴的誘發(fā)因素。

3.3 手術(shù)體位 根據(jù)手術(shù)要求往往需要不同的體位，而不同的體位也會(huì)對(duì)DVT的發(fā)生產(chǎn)生影響，如頭高足低位使靜脈回流障礙明顯加重，增加了DVT的危險(xiǎn)性[13]。此外，截石位時(shí)棉墊較薄，導(dǎo)致金屬架壓迫下肢，使其靜脈回流障礙；俯臥位時(shí)下肢低垂(腰椎后路手術(shù))時(shí)，下肢靜脈回流緩慢，也增加了術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性。

3.4 手術(shù)時(shí)間 研究表明，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短也與DVT的發(fā)生具有相關(guān)性。李進(jìn)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，126 例骨科手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間＜30 min DVT的發(fā)生率為 2.13%，30～60 min的發(fā)生率為 29.79%，＞60 min的發(fā)生率約 68.08%。而發(fā)生DVT的平均手術(shù)時(shí)間約為 52.87 min，因此可以認(rèn)為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。

3.5 麻醉 1988年，Louden[15]首先報(bào)道全麻組深靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉組，因?yàn)槿榧夹g(shù)可影響心血管系統(tǒng)，特別是采用了控制性低血壓技術(shù)，可導(dǎo)致血流明顯減慢，因而全麻的DVT發(fā)生率高于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉組[16]，但硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對(duì)DVT的形成的影響有無(wú)差別，目前尚缺乏肯定的臨床資料。此外，國(guó)內(nèi)李慧祿等[17]認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉增加了麻醉阻滯平面以下的血流，減少了血液粘滯度，同時(shí)也降低了血液的凝血活性，因此DVT的發(fā)生率比較低。而且，有報(bào)道說(shuō)某些麻醉藥對(duì)患者刺激性較大，可以對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，易誘發(fā)DVT的發(fā)生。因此，建議針對(duì)DVT易發(fā)的高危人群應(yīng)首選硬膜外麻醉。

3.6 其他 手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)誘發(fā)DVT的發(fā)生。手術(shù)本身也導(dǎo)致細(xì)小組織進(jìn)入血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液成為高凝性；手術(shù)還可引起血小板的增多，粘附性的增強(qiáng)，使DVT增加。輸全血也是DVT的影響因素，用成分輸血可降低DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性。此外，在骨科骨水泥固定假體的過(guò)程中，也可以直接損害血管壁，從而繼發(fā)形成凝血塊，而且骨水泥本身也是一種促凝物質(zhì)[18]。

4 術(shù)后早期患者DVT的危險(xiǎn)因素

4.1 圍手術(shù)期間患者長(zhǎng)時(shí)間臥床、下肢制動(dòng)和加壓包扎使下肢深靜脈血流緩慢、淤滯，導(dǎo)致組織缺血缺氧和細(xì)胞代謝障礙，使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解，致局部深靜脈血栓的形成。

4.2 術(shù)后深靜脈血栓以左下肢多見(jiàn)，并且以左下肢輸液者多見(jiàn)，其原因可能與輸血造成血管內(nèi)皮損傷相關(guān)，也與左髂外靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[19]。此外，同一靜脈反復(fù)穿刺等也可損傷靜脈內(nèi)膜誘發(fā)血栓的形成。

4.3 術(shù)后止血藥的應(yīng)用如止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血增加了靜脈血栓形成的幾率。此外，靜脈輸注有刺激性的液體或藥物，如高滲溶液、某些抗生素及抗癌藥物也可造成靜脈壁損傷從而誘導(dǎo)血栓的形成[20]。

4.4 術(shù)后禁食、禁水或患者不思飲食，從而導(dǎo)致血容量不足、血液濃縮、黏稠度增加，均可使深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高。

5 相關(guān)預(yù)防策略

針對(duì)深靜脈血栓形成的機(jī)制，減少或避免深靜脈血栓形成的高危因素，從而有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。DTV的預(yù)防措施主要有：（1）血液高凝狀態(tài)者應(yīng)行術(shù)前凝血功能檢查，高危人群要進(jìn)行腓腸肌的舒縮運(yùn)動(dòng)，或肢體間斷氣囊壓迫，并在術(shù)前、中、后適當(dāng)使用可以降低血液粘稠度和抗凝藥物，以有效減少靜脈血栓形成的發(fā)生率[21]；（2）手術(shù)操作過(guò)程要輕柔，減少對(duì)深靜脈，特別是盆腔靜脈的直接損傷，同時(shí)盡量避免經(jīng)下肢靜脈，特別是左下肢輸液，術(shù)后要補(bǔ)充血容量，避免血液濃縮；（3）術(shù)中要仔細(xì)徹底止血，避免術(shù)后止血藥的使用，以降低醫(yī)源性高凝因素；（4）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，不能下床活動(dòng)的要加強(qiáng)被動(dòng)的雙腿曲屈運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)的肌肉收縮鍛煉，以促進(jìn)血液的回流；（5）預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑低分子肝素（20～40 mg/qd）[22]；（6）穿彈力襪可有效減輕靜脈淤滯和組織水腫，保護(hù)靜脈功能。

目前對(duì)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成機(jī)制有了一定的了解，但許多問(wèn)題仍需要進(jìn)一步探索，尤其是影響因素及預(yù)防措施，需要做更多的研究，以尋找預(yù)防深靜脈血栓形成的有效方法。

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