郭飛

腰椎滑脫是中老年人群較易發(fā)生的病癥，而女性患者數(shù)量要高于男性，絕大多數(shù)累及L4椎體，也有部分累及L5與L3椎體[1]。手術(shù)治療是腰椎滑脫的一種常用方法，不過，也有非常多的患者利用保守治療方法獲得很好的臨床療效。手術(shù)治療通常是在保守治療后效果不夠理想，患者存在劇烈疼痛或較重神經(jīng)損害后采取的措施。隨著醫(yī)學(xué)科技及技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科生物學(xué)的研究進(jìn)展，腰椎滑脫手術(shù)治療方法也愈來愈科學(xué)，在其術(shù)式的選擇方面有著較大的進(jìn)展。本研究分析了我院接受治療的76例腰椎滑脫患者，采用后路椎弓根螺釘復(fù)位椎間融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，效果滿意，結(jié)果現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2011年5月在高郵市人民醫(yī)院接受治療的76例腰椎滑脫患者，其中，男36例，女40例；年齡29～72歲，平均年齡51.1歲；有46例L4椎體滑脫，有30例L5椎體滑脫；依照Meyerding標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類Ⅰ～Ⅳ度，有30例為Ⅰ度，28例為Ⅱ度，12例為Ⅲ度，6例為Ⅳ度；從患者癥狀程度的角度進(jìn)行分類有，輕度：僅腰部有點(diǎn)癥狀，中度：腰痛且具有間斷性下肢癥狀，重度：明顯腰痛且具有下肢癥狀。有30例為輕度，28例為中度，18例為重度；所有患者經(jīng)檢查，10例L4椎弓雙側(cè)崩裂，12例L4椎弓單側(cè)崩裂，18例L5椎弓雙側(cè)崩裂有16例L5椎弓單側(cè)崩裂；CT結(jié)果顯示，34例存在顯著的椎管狹窄情況，32例合并有腰椎間盤突出。

1.2 手術(shù)方式 麻醉方法選用硬膜外麻醉或者全身麻醉，于下腰椎后側(cè)中間位置做一道切口，由外向內(nèi)逐層切開，同時進(jìn)行止血處理，直至將兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突暴露出來。查看L5/S1椎板間隙，找出滑脫的椎體。對于L5滑脫的情況，可在S1兩側(cè)的橫突和關(guān)節(jié)突連線的交點(diǎn)定位釘入固定釘，在L5兩側(cè)的椎弓根處定位打入提拉釘，對于L4滑脫的情況，方法同上，注意提拉釘位于L4兩側(cè)椎根位置。定位位置采用C型臂透視檢查。本組患者有34例存在顯著的椎管狹窄情況，對神經(jīng)根管進(jìn)行減壓重要性很大。在進(jìn)行椎弓根釘連接系統(tǒng)安裝時，撐開后進(jìn)行提拉定位，一般情況下，滑脫椎體基本上可復(fù)位，但如果復(fù)位困難則不能強(qiáng)行復(fù)位。注意對硬膜和神經(jīng)根的保護(hù)，將撐開導(dǎo)向器插進(jìn)椎間，用鉸刀清除椎間盤并刮除終板，準(zhǔn)備好將兩側(cè)終板，通過試模確定大小，用自體碎骨塊或骨泥將螺紋狀融合器填滿并嵌緊，沿50°角稍加壓斜向椎間隙內(nèi)旋入，椎弓根螺釘和椎間融合器深度通過C型臂X光機(jī)進(jìn)行確定，可保留適當(dāng)?shù)碾p側(cè)小關(guān)節(jié)突，做好止血工作。給椎間隙以適當(dāng)?shù)膲毫?，嵌入兩?cè)終板的螺紋深一般為2～3mm，避免過深而傷到腹部主動脈。術(shù)后留置引流導(dǎo)管，一般手術(shù)創(chuàng)傷較大，在術(shù)中就要放置引流管，避免術(shù)后椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓進(jìn)而導(dǎo)致馬尾綜合征的出現(xiàn)[2]。

2 結(jié)果

術(shù)后對所有患者進(jìn)行了6～24個月的隨訪，平均隨訪時間為18個月；全部患者都有腰腿痛癥狀消失或明顯緩解的情況；有30例患者得到了完全糾正，36例為明顯糾正，滑脫復(fù)位率91%；64例椎體間植骨融合情況良好，融合率94.9%；根據(jù)JOA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，26例優(yōu)，44例良，6例可，優(yōu)良率92.1%；未出現(xiàn)二次滑脫現(xiàn)象。

3 討論

腰椎滑脫癥經(jīng)常會導(dǎo)致患者腰椎不穩(wěn)、腰腿痛，其主要原因?yàn)樽刁w滑脫后椎管周圍組織的增生壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)導(dǎo)致，對于非手術(shù)治療無效或效果欠佳者，大多數(shù)學(xué)者均主張采用復(fù)位內(nèi)固定融合，主要包括受壓神經(jīng)的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及與鄰近椎體的融合[3]。減壓應(yīng)以小關(guān)節(jié)為中心，徹底切除雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突及以小關(guān)節(jié)為核心繼發(fā)的所有病理組織，徹底顯露脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根，應(yīng)重點(diǎn)清理病椎椎間孔及峽部增生之纖維軟骨痂，徹底松解受壓神經(jīng)。腰椎滑脫手術(shù)最終目的為椎間的骨性融合和長久穩(wěn)定，器械固定只能起到臨時的作用，要想確保脊柱長期的穩(wěn)定，還要取決于植骨融合。椎體間植骨融合最符合生物力學(xué)要求，能夠恢復(fù)椎間隙高度及腰椎生理性前凸，提供椎體間縱向支撐，減少術(shù)后椎間隙高度的丟失，提高融合率。

本組資料椎體間融合采用椎體間融合器cage，其尖狀凸起，可以使上下面保持自身穩(wěn)定，使椎間融合更加牢固，其穩(wěn)定性比采用自體骨塊更強(qiáng)。UPASS椎弓根釘系統(tǒng)撐開壓縮功能較好，提拉復(fù)位釘?shù)牟捎媚軌虬踩行У貜?fù)位滑脫椎體，確保脊柱力線恢復(fù)正常和腰骶部恢復(fù)穩(wěn)定，有利于馬尾和神經(jīng)根的減壓，緩解癥狀[4]。利用較強(qiáng)的內(nèi)固定及撐開壓縮功能，以達(dá)到植骨塊移位且促使骨質(zhì)融合的目的，為植骨融合提供了方便。

總之，對于腰椎滑脫患者，利用后路椎弓根螺釘復(fù)位椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療臨床效果良好，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]彭振宇,劉社庭,胡文軍.骨水泥強(qiáng)化RF提拉釘治療嚴(yán)重腰椎滑脫癥[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,11(17):115-116.

[2]趙新建,譚家駒,廖緒強(qiáng),等.腰椎滑脫的減壓、內(nèi)固定與融合術(shù)[J].中華骨科雜志,2002,22(2):72-75.

[3]黃開,廖永發(fā),劉昌生,等.RSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療重度腰椎滑脫癥[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):74-77.

[4]王春,王以進(jìn),郭衛(wèi)忠，等.“U”型棒椎弓根釘?shù)纳锪W(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,1998,19(3):162-165.