沈美珍 翟立上

近年來，導(dǎo)管消融治療心房顫動（房顫）正被越來越多的心血管醫(yī)師所接受[1]。我院2010年3月～2012年7月應(yīng)用Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)為30例房顫患者進(jìn)行了射頻導(dǎo)管消融治療，取得了較好的療效。由于房顫導(dǎo)管消融手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期規(guī)范、嚴(yán)格的護(hù)理對保障手術(shù)安全、實(shí)現(xiàn)成功消融尤為重要，鑒于此，筆者對本院房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例經(jīng)藥物治療效果欠佳的房顫患者，其中男22例，女8例；年齡25～77歲，平均年齡（55±11.7）歲；陣發(fā)性房顫23例，持續(xù)性房顫7例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)華法林抗凝維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)1個月，常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。行術(shù)前心理干預(yù)、床上排尿練習(xí)等術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。

常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈及左側(cè)股靜脈，分別置入十極標(biāo)測電極至冠狀竇及四極標(biāo)測電極至右心室心尖部。然后穿刺右股靜脈兩次，分別送入兩根PREFace鞘至上腔靜脈，經(jīng)兩次房間隔穿刺將PREFace鞘送入左心房，行雙側(cè)肺靜脈造影，于Carto三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下結(jié)合X線透視影像構(gòu)建左心房三維模型，根據(jù)肺靜脈造影結(jié)果標(biāo)記肺靜脈開口，采用冷鹽水灌注導(dǎo)管消融，于三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)及左心房線性消融術(shù)，消融終點(diǎn)為兩側(cè)肺靜脈均實(shí)現(xiàn)電隔離及左心房線性消融至雙向阻滯[2]，持續(xù)性房顫患者消融終點(diǎn)后仍為房顫心律則實(shí)行電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)中護(hù)理 （1）提前15min進(jìn)入導(dǎo)管室，術(shù)前介紹手術(shù)室環(huán)境，緩解患者緊張情緒。（2）左側(cè)肢體建立靜脈通道。配制術(shù)中止痛藥芬太尼。（3）準(zhǔn)備電生理介入手術(shù)包及術(shù)中各種器材等。（4）房間隔穿刺成功后，常規(guī)予靜脈推注肝素預(yù)防血栓形成。保持鹽水灌注通道暢通。（5）放電消融時密切監(jiān)護(hù)心電、血壓等生命體征，關(guān)注消融過程中患者的疼痛反應(yīng)，必要時追加止痛藥。術(shù)中密切觀察X線影像有無心影擴(kuò)大、心臟搏動顯著減弱、肺臟壓縮等表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)心包填塞及血管迷走反射等并發(fā)癥并迅速干預(yù)。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 （1）手術(shù)結(jié)束后，血管穿刺部位局部加壓包扎，并以沙袋壓迫。

（2）入病房后，觀察穿刺處有無滲血、血腫，觀察足背動脈搏動至少1min，囑沙袋壓迫6h，臥床休息12h。觀察術(shù)后有無血管迷走反射、遲發(fā)性心包填塞、氣胸、動靜脈瘺等并發(fā)癥發(fā)生。（3）術(shù)后鼓勵多飲水，以利造影劑的排泄。

1.3.3 出院健康教育 遵醫(yī)囑告知患者口服抗心律失常藥物及抗凝藥劑量及時間，服用抗凝藥期間監(jiān)測凝血酶原時間（PT-INR），維持INR 1.8～2.5[1]。術(shù)后第1、2、3、6、9、12個月行電話隨訪及門診隨訪。

2 結(jié)果

本組30例患者中，23例陣發(fā)性房顫患者均成功實(shí)現(xiàn)雙側(cè)肺靜脈隔離，7例持續(xù)性房顫患者成功實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離及左心房線性消融。共發(fā)生并發(fā)癥3例，其中心包填塞1例（持續(xù)性房顫患者）、迷走反射2例，1例患者術(shù)后出現(xiàn)早期房顫復(fù)發(fā)，3個半月后再次成功手術(shù)。平均手術(shù)時間（100±7）min。平均隨訪（11±3）個月，陣發(fā)性房顫中2例復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫中2例復(fù)發(fā)，陣發(fā)性房顫患者手術(shù)成功率92.59%，持續(xù)性房顫手術(shù)成功率71.43%，總手術(shù)成功率86.66%。

3 討論

由于導(dǎo)管消融房顫技術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險相對高，因而臨床手術(shù)的廣泛開展對專職護(hù)士也提出了更高的要求[3]，圍手術(shù)期護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化、臨床護(hù)士的觀察判斷能力、迅速反應(yīng)能力以及配合搶救能力是保障手術(shù)安全順利進(jìn)行的重要方面[4]。

3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視包括術(shù)前心理干預(yù)、手術(shù)準(zhǔn)備等方面，謝倩等[5]曾報(bào)道術(shù)前訪視在圍手術(shù)期的地位和作用，有針對性地對手術(shù)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，使患者感到被尊敬和被關(guān)心，在心理上獲得滿足感和安全感。本研究中所有患者通過有效術(shù)前干預(yù)，術(shù)中均能較好地配合手術(shù)，術(shù)中無極度緊張、自行體位變動等現(xiàn)象發(fā)生，從而有效地避免了三維模型移位、導(dǎo)管被動移位等情況的發(fā)生，縮短了手術(shù)時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術(shù)中并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.2.1 消融疼痛管理及血管迷走反射 手術(shù)過程中患者的過度緊張、出汗、疼痛、術(shù)后拔管及過度的加壓包扎等均可誘發(fā)血管迷走反射的發(fā)生[6]。我院采取芬太尼負(fù)荷+持續(xù)泵入方法鎮(zhèn)靜止痛，基于消融術(shù)中良好的疼痛干預(yù)和管理，本組研究中無一例患者因消融疼痛誘發(fā)血管迷走反射的發(fā)生。

3.2.2 術(shù)中心包填塞的及時發(fā)現(xiàn)及處理 心包填塞是心房顫動導(dǎo)管消融的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率在0.1%～0.5%[7]。心包體填塞先兆癥狀常為患者主訴胸痛、打哈欠、血壓降低、心率加快、冷汗、煩躁不安等表現(xiàn)。術(shù)后4h是發(fā)生心包填塞的危險期，一旦發(fā)生心包填塞，及時行心包穿刺引流或外科手術(shù)修補(bǔ)是緩解病情、挽救生命的重要措施[8]。本組研究中1例持續(xù)性房顫患者消融術(shù)中發(fā)生心包填塞，通過持續(xù)心包引流、輸血器自體血液回輸、輸血補(bǔ)液、魚精蛋白應(yīng)用等處理措施后患者生命體征維持平穩(wěn)，導(dǎo)管室觀察10h后引流管內(nèi)無液體流出，拔除引流管后護(hù)送回監(jiān)護(hù)病房。

3.2.3 術(shù)中電復(fù)律的護(hù)理 研究表明，持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融手術(shù)終點(diǎn)后仍為房顫心律者，行藥物或直流電復(fù)律是可選擇的方法之一[9]。本研究中，對于持續(xù)性房顫患者，達(dá)到消融終點(diǎn)后如仍為房顫心律，則施行電復(fù)律治療。

3.2.4 其他手術(shù)并發(fā)癥及處理 氣胸、動靜脈瘺、假性動脈瘤、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等亦是房顫導(dǎo)管消融手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。血管穿刺技術(shù)的規(guī)范和熟練有助于減少氣胸、動靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。氣胸發(fā)生時如肺壓縮小于30%，多數(shù)通過高流量吸氧能夠自行吸收，如肺壓縮大于70%時應(yīng)行胸腔閉式引流。

3.3 關(guān)于術(shù)后護(hù)理

3.3.1 血管穿刺護(hù)理 由于房顫導(dǎo)管消融手術(shù)時間長，圍手術(shù)期抗凝強(qiáng)度大，因而發(fā)生術(shù)后動靜脈瘺和假性動脈瘤等并發(fā)癥幾率高[10]。本研究中，基于良好的術(shù)后護(hù)理措施，無一例患者發(fā)生動靜脈瘺和假性動脈瘤。

3.3.2 嚴(yán)密心電血壓監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密心電血壓監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)有無遲發(fā)心包填塞及房顫早期復(fù)發(fā)。如房顫早期復(fù)發(fā)，積極向患者解釋早期復(fù)發(fā)并不影響消融后遠(yuǎn)期（3～12個月）療效[11]。3個月后如發(fā)作頻繁可行再次消融。本組患者中1例復(fù)發(fā)患者3個半月后再次消融成功。

綜上，Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療房顫安全、有效，圍手術(shù)期規(guī)范、嚴(yán)格、細(xì)致的護(hù)理措施是實(shí)現(xiàn)手術(shù)順利進(jìn)行以及減少并發(fā)癥的重要保證。

[1]王新華，劉旭，施海峰，等.心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥變遷[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17（3）：125-129.

[2]馬長生.心房顫動—臨床實(shí)踐與治療進(jìn)展[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：201-202.

[3]陶海龍，馬長生，董建增，等.心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后極晚期復(fù)發(fā)及其相關(guān)因素的研究[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2010，18（3）：142-146.

[4]賴英桃.術(shù)前訪視新工作模式的建立與實(shí)施[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29（10）：1552-1554.

[5]謝倩，楊敏，陳俐，等.我國醫(yī)院手術(shù)室術(shù)前訪視的現(xiàn)狀及展望[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（10）：809-811.

[6]Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation [J]. J Am Coll Cardiol,2009, 53(19):1798-803.

[7]楊日波，董建增，劉興鵬，等.導(dǎo)管消融心房顫動致心臟壓塞經(jīng)急診開胸修補(bǔ)與心外膜消融治療一例[J].中華心血管雜志，2008，36（5）：434.

[8]宋曉玉，張?jiān)屏?，楊敏，?快速心律失常患者射頻消融術(shù)后的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（18）：1396-1397.

[9]O Donnell D, Furniss SS, Dunuwille A, et al. Delayed cure despite early recurrence after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation [J].Am J Cardiol, 2003, 91（1）:83-85.

[10]Oral H, Knight BP, Ozaydin M, el al. Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation [J]. J Am Coll Cardiol,2002,40(1):100-104.

[11]黃從新，馬長生，張澍，等.經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識[J].中華心律失常學(xué)雜志，2008，12（4）：248-258.