李智宏

造釉細胞瘤（Ameloldostoma）是一種常見的良性牙源性腫瘤，占口腔頜面部腫瘤的3%，約占牙源性腫瘤的63.2%[1]，可浸潤型生長，手術(shù)不徹底容易反復，復發(fā)率高達50%～90%，但罕見轉(zhuǎn)移[2]?；疾∧挲g一般在30～50歲，約80%發(fā)生在下頜骨，其中約70%發(fā)生于磨牙區(qū)及下頜骨升支，其余發(fā)生在上頜骨。

1 病理特點

根據(jù)WHO1992年關(guān)于牙源性腫瘤的組織學分型標準，造釉細胞瘤可以分為：濾泡型、叢狀型、棘皮瘤樣型、基底細胞型、顆粒細胞型、促結(jié)締組織增生型、角化型、有骨形成型8種[3]。組織來源包括造釉器或牙板上皮、牙源性囊腫的上皮襯里、口腔黏膜上皮基底層[4-6]。大體解剖剖面多呈囊性或囊實混合性，囊腔可為多房或單房型，腔內(nèi)含黃色或褐色液體，其中可見膽固醇晶體，有時可見繼發(fā)出血。囊壁厚且不規(guī)則，腔內(nèi)有乳頭狀突起；外壁可見有穿出包膜的芽狀突起。容易發(fā)生鄰近骨質(zhì)破壞，可穿破骨皮質(zhì)侵犯周圍軟組織[7]。鏡下部分瘤細胞分化不良，具有潛在或低度惡性傾向。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 臨床癥狀 初發(fā)病變一般1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為緩慢進行性局部腫脹、疼痛、瘺道形成或溢膿，當腫瘤發(fā)展到牙槽骨時，可使牙松動、牙根吸收、牙移位或脫落；腫瘤可以穿破頜骨向面部軟組織或口底軟組織發(fā)展，也可造成病理性骨折[8]。

2.2 影像表現(xiàn)

2.2.1 X線平片 骨質(zhì)膨脹，骨密質(zhì)破壞消失；牙根呈鋸齒狀吸收，牙齒松動移位；術(shù)后的病灶骨質(zhì)邊界模糊，病變影像明顯縮小，有新生骨形成。

2.2.2 CT表現(xiàn) CT上造釉細胞瘤好發(fā)于下頜骨,以下頜磨牙及升支區(qū)最常見?？蔀槟覍嵭曰蚣兡倚圆∽?囊性部分可以是多房也可以是單房膨脹性生長,多房型呈皂泡狀或蜂窩狀,分房大小不等,其間可見完整或者不完整的骨性間隔。造釉細胞瘤邊緣多呈分葉狀或波浪狀，周圍骨質(zhì)膨脹變薄,有時周圍骨質(zhì)破壞產(chǎn)生明顯骨質(zhì)缺損,病變與周圍骨質(zhì)之間無或者僅有輕微的硬化緣,可穿破鄰近骨皮質(zhì)形成皮下軟組織腫塊。囊性部分一般為均勻低密度,伴有出血時,密度可增高,造釉細胞瘤還可以造成下頜第三磨牙截斷狀或鋸齒狀壓根侵蝕/吸收,甚至鄰牙脫落,有時造釉細胞瘤還可向上侵及上頜竇/眼眶甚至顱底,向下侵及下頜管,造成神經(jīng)血管束受侵.增強掃描時：實質(zhì)部分或囊壁明顯強化或中度強化，邊緣清楚或不清楚。多層螺旋CT可以通過重建清楚地顯示病變的程度范圍,為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。

2.2.3 MRI 在MRI上造釉細胞瘤常為多房或單房的囊實性或囊性病變，囊壁厚且不規(guī)則，囊壁內(nèi)側(cè)常有乳頭狀突起，造釉細胞瘤的囊液信號因成分不同而異，一般多呈均長T1長T2信號，如果囊液內(nèi)富含膽固醇或伴有出血時，囊液可呈短T1或中等T2信號，且信號不均勻，有時也可見液-液平面，有時在不同囊腔內(nèi)因囊液不同顯示不同信號。增強掃描時因該病血運較豐富，其囊壁、壁內(nèi)乳頭狀突起、纖維分隔可呈較明顯的強化。有些造釉細胞瘤可以含有豐富的毛細血管網(wǎng)，其腫瘤實體部分或囊壁可以有明顯的強化。病變常破壞周圍骨皮質(zhì)，形成軟組織腫塊[9]。

2.3 超聲 發(fā)生于下頜骨周圍的囊實混合性回聲團塊，以囊性為主，呈多房或單房，多房者囊內(nèi)可見數(shù)條不規(guī)則回聲的分隔，分隔較厚、毛糙，分房大小不一，液性暗區(qū)透聲差，內(nèi)可見大量光點漂浮，有時可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，回聲紊亂。

3 鑒別診斷

單房型的造釉細胞瘤需與牙源性的囊腫相鑒別。造釉細胞瘤是具有侵襲性的腫瘤，其骨質(zhì)破壞范圍多較牙源性囊腫明顯，而且容易出現(xiàn)骨質(zhì)中斷并侵入周圍軟組織，其內(nèi)容物在CT上表現(xiàn)軟組織密度，常高于牙源性囊腫。在MRI上，造釉細胞瘤往往見到乳頭狀突起或壁結(jié)節(jié)，用Gd-DTPA增強時有明顯強化。牙源性囊腫壁厚多較均勻，囊內(nèi)容物為液體信號。多房型造釉細胞瘤還需要與骨巨細胞瘤相鑒別。骨巨細胞瘤在下頜骨很少見，膨脹性、偏心性生長典型者呈皂泡狀，骨破壞區(qū)與正常骨組織間邊界較清，無明顯硬化緣，而造釉細胞瘤多以唇頰側(cè)膨脹明顯，邊緣有分葉狀切跡，可以出現(xiàn)局部硬化現(xiàn)象[10]。

好發(fā)于下頜骨的磨牙區(qū)和升支，呈多房或蜂窩狀改變，是下頜骨造釉細胞瘤的影像特征。病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍的骨質(zhì)和軟組織改變有助于診斷。

4 治療

造釉細胞瘤多采用手術(shù)治療，根據(jù)情況可選擇保守手術(shù)或根治性手術(shù)，近年研究的冷凍治療在防止造釉細胞瘤術(shù)后復發(fā)方面有重要地位[11]。冷凍方法又可以采用噴霧冷凍和直接用棉球冷凍。臨床已有不少報道。

總之，只有我們熟悉了造釉細胞瘤的特性才能對其診斷治療有一個總體把握，從而提高我們的診斷準確性，提高其治愈率，進一步提高患者的生存質(zhì)量和減輕患者的精神壓力。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，將來這樣的患者將獲得更好的治療。

[1]廖大鵬，周正炎.造釉細胞瘤治療進展[J].口腔頜面外科雜志，2000,10（4）：338-341.

[2]黃洪章，曾東林，張彬，等.成釉細胞瘤的研究進展[J].中國口腔頜面外科雜志，2005,3（4）：273-278.

[3]劉素香，閆愛國，馮愛菊，等.52例造釉細胞瘤臨床病例分析[J].中華病理學雜志，1999,28（2）：109-111.

[4]Sehdev MK, Huvos AG,Strong EW, et al.Proceedings： amelobastoma of maxilla and mandible[J].Cancer,1974,33（2）：24-333.

[5]鄒兆菊，馬旭臣.口腔頜面醫(yī)學影像診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：150-151.

[6]張潤荃.WHO牙源性腫瘤組織學分類（1992）[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，1996,10（4）：35-37.

[7]王文崔，王賢俶.臨床頜骨外科學[M].北京：北京醫(yī)科大學協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994：51-67.

[8]同濟醫(yī)科大學病理學教研室，中山醫(yī)科大學病理學教研室.外科病理學[M].湖北：科學技術(shù)出版社，1999：26-27.

[9]Cihngiroglu M，Akfirat M，Yildirim H. CT and MRI findings of amelobastoma in two cases[J]. Neuroradiology,2002,44（5）：43-437.

[10]吳運堂，鄒兆菊，朱宜鵬，等.頜骨牙源性囊腫183例X線所見分析[J].中華放射學雜志，1983,17（2）：114-119.

[11]廖大鵬，周正炎.造釉細胞瘤治療進展[J].口腔頜面外科雜志，2000,10（4）：338-341.