湯志奇

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性、進(jìn)行性炎性疾病。以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、坐骨關(guān)節(jié)和椎旁韌帶，也可累及內(nèi)臟及其組織，為常見的風(fēng)濕性疾病之一。至今本病的發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為與遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致。我國現(xiàn)患病率為0.25%，90%～95%的患者HLA-B27呈陽性。該疾病病情不可逆轉(zhuǎn)，致殘率較高，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

1 臨床資料

患者，男性，53歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛10年，惡心嘔吐伴腹瀉1d”入院，40歲開始無明顯誘因的出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，以腰背部關(guān)節(jié)疼痛明顯,夜間疼痛加重,晨起活動后疼痛緩解，脊柱活動受限,當(dāng)時診斷為痛風(fēng),疼痛發(fā)作時予以服用非甾體類消炎藥,用藥后疼痛癥狀好轉(zhuǎn),停藥后疼痛再次發(fā)作,病情處于疼痛-緩解交替狀態(tài),2012年4月患者因?yàn)槟I功能異常入院,入院時患者疼痛減輕而強(qiáng)直加重。查體：腰骶部壓痛陽性,直腿抬高試驗(yàn)陽性,屈拇肌力正常,跟腱反射正常,Schober試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27陽性，血常規(guī)： 紅細(xì)胞↓，血紅蛋白↓，血小板正常，白細(xì)胞↑，抗O正常，類風(fēng)濕因子正常，血沉↑，C反應(yīng)蛋白↑。X線：兩側(cè)髖臼骨質(zhì)增生，雙側(cè)髖臼關(guān)節(jié)面下可見多發(fā)囊狀透亮區(qū)，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)及兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，腰椎生理曲度變直，L1～5前緣及側(cè)緣顯示骨質(zhì)增生變尖，部分椎體邊緣骨贅形成，部分椎體呈竹節(jié)樣，椎間隙未見明顯狹窄。

2 誤診原因分析

2.1 臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足 因?yàn)楸静“l(fā)病率低，常表現(xiàn)為乏力、腰背酸痛及關(guān)節(jié)疼痛，缺乏特異性。臨床醫(yī)生多考慮腰椎間盤突出或痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。缺乏綜合分析能力，僅滿足于常見病診斷。林智明等[1]報(bào)道的209例AS誤診病例，其中43.2%誤診為機(jī)械性腰痛。24例被誤診為腰椎間盤突出癥，16例被誤診為腰肌勞損，且均在非風(fēng)濕免疫科室誤診。

2.2 臨床醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢測及HLA－B27等輔助檢查 忽視臨床表現(xiàn)和體格檢查是誤診的主要原因，當(dāng)影像學(xué)檢查診斷腰椎間盤突出就不再考慮強(qiáng)直性脊柱炎，這是一個誤區(qū)[2]，臨床上常有患者影像示椎間盤突出很重，但無明顯臨床表現(xiàn)，也有影像學(xué)顯示輕度突出，但臨床癥狀很重的，故應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，輔助檢查僅供參考，強(qiáng)直性脊柱炎患者腰背部疼痛多在夜間及休息后加重，晨起活動后減輕，并出現(xiàn)緩解和加重交替，無局部紅腫及皮溫升高，這與腰肌勞損及痛風(fēng)、腰椎間盤突出鑒別開來。

2.3 忽視詢問病史的詳細(xì)情況，查體不認(rèn)真，忽略家族史的詢問，遺漏癥狀和體征。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)年齡10～40歲，男女發(fā)病比率5～10：1[3]，癥狀重，發(fā)病率高，發(fā)病隱匿，病程長，漏診、誤診率高，晚期病情不可逆，無特異性治療，所以減少致殘、改善功能在于早期診斷和早期治療。一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)韌帶的鈣化，脊柱和關(guān)節(jié)功能部分或全部喪失?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)：（1）提高臨床醫(yī)師對AS的認(rèn)識，熟悉和掌握AS的基本特征和臨床診斷或篩選標(biāo)準(zhǔn)。（2）強(qiáng)調(diào)體格檢查的重要性，重視基本的視、觸、叩診即可避免誤診。（3）對患者病史詢問仔細(xì)認(rèn)真，提高對AS的認(rèn)識和警惕性。（4）錯誤的將人類白細(xì)胞抗原-B27作為診斷的特異性指標(biāo)，大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性，提示HLA-B27無診斷特異性，如能盡早明確AS診斷[4]，積極治療，可阻止病情的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，預(yù)防殘疾的發(fā)生。治療AS還應(yīng)預(yù)防感染。女性應(yīng)重視婦科疾病。因這些疾病均可導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)炎癥，從而導(dǎo)致發(fā)生該病，或加重原有癥狀。

[1]林智明，許海霞，古潔若，等.強(qiáng)直性脊柱炎延誤診斷的初步調(diào)查和原因分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008，12(6）：377.

[2]王亞麗.強(qiáng)直性脊柱炎104例誤診分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（13）：68-69.

[3]蔣明，張奉春.風(fēng)濕病診斷與診斷評析[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：161.

[4]施桂英.強(qiáng)制性脊柱炎診治指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(10)：641-644.