曲振杰

淚道外傷是在工作和生活中由于面部外傷靠近眼內(nèi)眥部，引起淚小管斷裂，使淚液外溢，如果不及時(shí)修復(fù)，會(huì)形成永久性淚溢。處理外傷不能只縫合傷口，還要吻合斷裂的淚小管，如果不吻合斷裂的淚小管，雖然患者傷口愈合，但是淚道不通，流淚的癥狀無法消失，給患者以后的生活造成痛苦。為了防止患者淚溢的情況發(fā)生，我們對內(nèi)眥部外傷的患者均沖洗淚道，確定是否存在淚小管斷裂，如果有淚小管斷裂，及時(shí)吻合斷端，并留置硬膜外麻醉導(dǎo)管，3～6個(gè)月后取出硬膜外麻醉導(dǎo)管，沖淚道通暢，患者無淚溢，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2009年10月至2011年10月面部外傷伴淚小管斷裂的患者19例，19只眼；其中男性15例，15只眼；女性4例，4只眼；年齡21～47歲，平均（26±14.6）歲，均為傷后24h內(nèi)到我院治療。

1.2 手術(shù)方法 1%地卡因和麻黃素棉片充分收縮鼻粘膜，局麻下清理傷口、止血，0.9%生理鹽水沖洗淚道，發(fā)現(xiàn)淚小管斷端，用探針從淚小點(diǎn)伸入，找到淚小管另一側(cè)斷端，從鼻側(cè)斷端沖入0.9%生理鹽水，如果0.9%生理鹽水到達(dá)患者口腔，證明斷端尋找成功。抽出探針，用硬膜外麻醉導(dǎo)管自淚小點(diǎn)穿過淚小管斷端伸入淚囊，0.9%生理鹽水沖洗硬膜外麻醉導(dǎo)管，口腔有鹽水，表示插管成功，繼續(xù)伸入，從鼻淚管開口處伸出，額鏡下從鼻腔取出硬膜外麻醉導(dǎo)管，拉到鼻腔外，固定于鼻孔下方。硬膜外麻醉導(dǎo)管另一端留一段在內(nèi)眥外，固定于鼻根部。顯微鏡下用10-0的尼龍線吻合淚小管斷端?？p合皮下組織，如果有內(nèi)眥韌帶斷裂，則縫合內(nèi)眥韌帶，縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理及臨床觀察 術(shù)后處理：全身應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素。每日清潔換藥，活動(dòng)硬膜外麻醉導(dǎo)管，抗生素滴眼液點(diǎn)眼3～6個(gè)月。根據(jù)面部外傷情況1周左右拆皮膚線。術(shù)后3～6個(gè)月取出硬膜外麻醉導(dǎo)管。拔管后每日或隔日沖洗淚道，拔管后繼續(xù)抗生素滴眼液點(diǎn)眼1～2周。隨訪3個(gè)月，沖洗淚道通暢，無淚溢。

1.4 術(shù)后臨床觀察 傷口愈合情況，硬膜外麻醉導(dǎo)管留置時(shí)間，拔管后流淚及沖洗淚道的情況，硬膜外麻醉導(dǎo)管是否對眼有刺激、過敏的現(xiàn)象。

2 結(jié)果

(1)傷口情況：面部傷口愈合好，5～7d拆線。(2)硬膜外麻醉導(dǎo)管留置時(shí)間：19例患者，其中15例3個(gè)月拔管，3例6個(gè)月（面部傷口較多，皮膚瘢痕面積較大),1例患者術(shù)后1個(gè)月，睡覺時(shí)不慎將硬膜外麻醉導(dǎo)管拉出，未再次插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，3個(gè)月內(nèi)每日或隔日沖洗淚道，淚道通暢，無淚溢。(3)拔管后每日或隔日沖洗淚道，淚道通暢，隨訪3個(gè)月，19例患者無明顯淚溢。(4)硬膜外麻醉導(dǎo)管對眼部刺激小，術(shù)后內(nèi)眥部輕度充血，點(diǎn)抗生素滴眼液后好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)過敏現(xiàn)象。拔管后6例患者淚小點(diǎn)外翻，1個(gè)月后自行恢復(fù)。

3 討論

(1)面部外傷后如果損傷到內(nèi)眥部較深部位，大多數(shù)會(huì)引起淚小管斷裂，如果僅縫合傷口，不注意淚道吻合，則患者傷口愈合后，遺留淚溢的情況無法恢復(fù)，所以在內(nèi)眥部外傷后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行淚道沖洗，發(fā)現(xiàn)淚道斷裂，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行淚道吻合手術(shù)，并留置硬膜外麻醉導(dǎo)管支撐淚小管3～6個(gè)月，防止淚小管斷端在愈合過程中產(chǎn)生粘連、瘢痕，形成淚小管不通，造成淚溢[1]。如果在清創(chuàng)縫合過程中未進(jìn)行淚道沖洗，未發(fā)現(xiàn)淚小管斷裂，而僅行傷口縫合，傷口愈合后將無法再找到淚小管斷端，也就難以進(jìn)行淚小管吻合手術(shù)，患者的淚溢情況將無法改善。(2)手術(shù)技巧[2]：準(zhǔn)確尋找淚小管斷端。外傷后傷口通常比較復(fù)雜，首先清創(chuàng)，止血充分，用探針通過淚小點(diǎn)找到淚小管一側(cè)的斷端，另一側(cè)應(yīng)在顯微鏡下反復(fù)尋找，沖洗另一個(gè)淚小點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)斷端，從斷端注入0.9%生理鹽水，如果0.9%生理鹽水經(jīng)過淚囊流到鼻淚管、口腔，說明淚小管斷端尋找準(zhǔn)確，放置硬膜外麻醉導(dǎo)管，支撐淚小管斷端，吻合淚小管斷端。(3)硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐物，可以支撐已斷開的淚小管，利于順利吻合。留置硬膜外麻醉導(dǎo)管3～6個(gè)月防止淚小管斷端愈合過程中因瘢痕粘連導(dǎo)致淚道不通暢[3]。手術(shù)中根據(jù)硬膜外麻醉導(dǎo)管的刻度可以判斷伸入淚道的長度，確定位置，利于在額鏡下從鼻腔拉出硬膜外麻醉導(dǎo)管的一端。

總之，外傷性淚小管斷裂在外傷后24h內(nèi)進(jìn)行Ⅰ期吻合，并留置硬膜外麻醉導(dǎo)管，保持3～6個(gè)月，術(shù)后淚道通暢，避免遺留永久性淚溢。硬膜外麻醉導(dǎo)管易于取材，適合基層醫(yī)院開展使用。

[1]劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：650.

[2]范先群.眼整形外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2009：370-371.

[3]李冬梅.眼部整形美容手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：430.