陳禎勇

甲狀腺癌按組織學(xué)可分為分化型和未分化型。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）又可以分為乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）。乳頭狀甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的75%，后者占16%。乳頭狀腺癌分布最廣，濾泡狀癌多見(jiàn)于20歲以后。甲狀腺癌約占所有癌癥的1%。據(jù)國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，各國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。流行病學(xué)研究表明，我國(guó)的甲狀腺癌的發(fā)病率也逐年升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)甲狀腺癌占甲狀腺全部腫瘤的10%，甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女比為1：2.6。與一般癌腫多發(fā)于老年人不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，平均發(fā)病年齡為40歲左右[1-2]。本文重點(diǎn)綜述分化型甲狀腺癌的外科治療特點(diǎn)與前沿。

1 癌灶的切除范圍

目前，關(guān)于分化型甲狀腺癌原發(fā)灶的切除范圍在國(guó)際上有兩種不同意見(jiàn)，一種是激進(jìn)派做法，該派主張對(duì)大部分分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)，術(shù)后行131I放射治療，完成后再行甲狀腺素抑制治療,因此其主張對(duì)所有的分化型甲狀腺癌都行甲狀腺次全或全切除，術(shù)后行同位素內(nèi)放射和甲狀腺素抑制治療。Hay等依據(jù)其臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)甲狀腺癌低危組患者單側(cè)腺葉切除和雙側(cè)腺葉次全切除后，其后30年局部復(fù)發(fā)率有顯著性降低（P＜0.001）。并由此認(rèn)為，甲狀腺乳頭狀癌最理想的術(shù)式是甲狀腺近全切除[3]。但是，大量研究已經(jīng)證實(shí)即使在高危組中，甲狀腺全切除也不會(huì)增加疾病控制或提高生存率，與此同時(shí)對(duì)所有分化型甲狀腺癌患者實(shí)行甲狀腺全切除顯然是一種過(guò)度治療。隨著對(duì)分化型甲狀腺癌臨床研究的深入，隨著腫瘤治療在保證生存率的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)保證患者的生存質(zhì)量。對(duì)于占分化型甲狀腺癌絕大多數(shù)的低危病例，相對(duì)保守的治療措施同樣可取得滿意的效果。因此，有研究者提出保守派療法，主張對(duì)低危組的分化型甲狀腺癌行單側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期給予甲狀腺激素抑制治療，對(duì)部分高危的分化型甲狀腺癌患者才行甲狀腺全切除加術(shù)后內(nèi)放射和甲狀腺素治療。其中以Cady等根據(jù)分化型甲狀腺癌不同的危險(xiǎn)分組選擇不同的手術(shù)方式為代表[4]，主張對(duì)于局限于一側(cè)腺體的低危組分化型甲狀腺癌僅行單側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，術(shù)后不行同位素內(nèi)放射和甲狀腺素抑制治療。另一方面，全甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥較多，患者生活質(zhì)量較差，且對(duì)低危組病例，全甲狀腺切除較單側(cè)腺葉切除并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。

2 頸淋巴結(jié)的清掃

甲狀腺癌的一種特殊生物學(xué)行為是早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移。Mazzaferri統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移率為50%～80%[5]，甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌的區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移率相當(dāng)。Mirallie等[6]發(fā)現(xiàn)60%的甲狀腺乳頭狀癌患者，在初次外科治療時(shí)被病理學(xué)證實(shí)有頸淋巴轉(zhuǎn)移。Noguchi等報(bào)道在甲狀腺乳頭狀癌中體檢發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%以上。淋巴結(jié)的參與，增加了腫瘤的復(fù)發(fā)率并降低了長(zhǎng)期生存率[7]。甲狀腺癌的高淋巴轉(zhuǎn)移率使得手術(shù)中的頸淋巴清掃極為關(guān)鍵。

當(dāng)前，頸淋巴清掃術(shù)是治療頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的有效方法。與在中央淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，外側(cè)淋巴結(jié)清掃的指征仍存在爭(zhēng)議。Ito等[8]評(píng)估了先前研究中乳頭和濾泡癌的側(cè)方淋巴結(jié)清掃結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)在乳頭狀癌中極為常見(jiàn)。特別是橫向轉(zhuǎn)移患者的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率很高，無(wú)論是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，患者的腫瘤有兩個(gè)或多個(gè)這些臨床病理特征，表現(xiàn)出較高的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，即使他們接受預(yù)防性外側(cè)淋巴結(jié)清掃。在濾泡癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)者較為少見(jiàn)。因此，Ito等指出N1b橫向轉(zhuǎn)移是一個(gè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的絕對(duì)必要指征。如果上述兩個(gè)或更多的入侵腫瘤，也建議預(yù)防性外側(cè)淋巴結(jié)清掃。Noguchi等[9]認(rèn)為40歲以上、腫瘤直徑＞1.5cm的分化型甲狀腺癌，約有75%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)論術(shù)前或術(shù)中是否摸到腫大淋巴結(jié)，均需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)腫瘤侵犯范圍大、轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)廣泛甚至侵及周?chē)M織者，則應(yīng)行經(jīng)典型的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，也應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療。而Rubello等[10]認(rèn)為淋巴結(jié)活體組織切片的快速辨別方法的建立有利于降低甲狀腺全切除的比例。Mazzaferri等認(rèn)為頸部淋巴轉(zhuǎn)移特別是雙側(cè)轉(zhuǎn)移、上縱膈轉(zhuǎn)移是影響患者復(fù)發(fā)與生存的重要因素。Noguchi等回顧分析了甲狀腺乳頭狀癌，顯示對(duì)有淋巴轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行功能性頸清掃可以降低復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但Mathonnet等指出乳頭狀癌患者中央室淋巴結(jié)出現(xiàn)直徑＞3cm的膨體時(shí)，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)是沒(méi)用的。因此，對(duì)確診的淋巴轉(zhuǎn)移患者應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待，實(shí)行個(gè)體化的功能性頸清掃術(shù)。

3 外科治療手術(shù)選擇

對(duì)所有分化甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移實(shí)行清掃是有爭(zhēng)議的。多項(xiàng)回顧性對(duì)比研究顯示實(shí)行頸淋巴清掃術(shù)與常規(guī)治療組之間的生存率和淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率兩組之間沒(méi)有差異，即無(wú)法證明頸淋巴清掃術(shù)的療效。

因此，筆者認(rèn)為分化型甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)當(dāng)明確規(guī)范化治療是核心，個(gè)體化治療是方向。手術(shù)前除常規(guī)檢查外，均行甲狀腺及頸淋巴結(jié)B超檢查以評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、邊界、血供、是否有鈣化等頸淋巴結(jié)情況，評(píng)估腫瘤與周?chē)鞴俚年P(guān)系，對(duì)再次手術(shù)，評(píng)估殘余甲狀腺或殘余癌的情況。對(duì)于單個(gè)直徑＜1cm，分化良好，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)放射線暴露史的患者可行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)，其余情況均行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)；而對(duì)于低度危險(xiǎn)的患者，可考慮僅行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)。Gulec等已經(jīng)成功使用伽瑪探頭引導(dǎo)下淋巴結(jié)清掃技術(shù)，用以確定在手術(shù)探查時(shí)目視檢測(cè)不到的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

4 術(shù)后康復(fù)治療手段

術(shù)后碘劑治療是常規(guī)手段，但分化型甲狀腺癌術(shù)后是否應(yīng)用131I治療也有不少爭(zhēng)論。Mazzaferri等認(rèn)為術(shù)后放射性碘治療可減少?gòu)?fù)發(fā)，改善生存；Tsang等報(bào)道術(shù)后用131I制劑治療對(duì)生存率無(wú)影響。筆者認(rèn)為，放射性碘治療不宜常規(guī)應(yīng)用，對(duì)于無(wú)法完全切除的分化型甲狀腺癌或能攝碘的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶及有明顯包膜外侵犯或廣泛血管侵犯的濾泡性癌，可采用131I治療。為了及時(shí)判定131I治療后有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及指導(dǎo)患者高質(zhì)量地生活，應(yīng)該向患者講明定期隨訪檢查的重要性。

分化型甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素是常規(guī)做法，其理論基礎(chǔ)是甲狀腺激素可抑制TSH，從而減少分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而且，Papendieck等研究表明，術(shù)前高甲狀腺素水平與癌癥進(jìn)展顯著相關(guān)，且抑制促甲狀腺素的生成能提高患者術(shù)后的生存率。建議堅(jiān)持長(zhǎng)期或較長(zhǎng)期的服用甲狀腺素，具體用量根據(jù)血藥水平調(diào)整。但是，有關(guān)分化型甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)用甲狀腺素的適應(yīng)證、作用和時(shí)間等有待進(jìn)一步研究。一般而言，由于外照射放療副作用大，不宜作為分化型甲狀腺癌術(shù)后的常規(guī)輔助治療手段。

綜上所述，影響分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素包括年齡、腫瘤范圍、腫瘤大小、手術(shù)類(lèi)型、首次手術(shù)時(shí)間、AGES預(yù)后評(píng)分等多因素[11]。因此，對(duì)于分化型甲狀腺癌，選擇合理的手術(shù)方式十分重要，可有效減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。臨床診斷主要依賴(lài)于各項(xiàng)影像學(xué)檢查，如頸部超聲、甲狀腺顯像和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但也需注重新型技術(shù)與新方法的應(yīng)用[12-13]。分化型甲狀腺癌患者90%以上可長(zhǎng)期存活，隨著國(guó)內(nèi)甲狀腺癌外科治療的不斷進(jìn)步并趨于完善，開(kāi)展大規(guī)模隨訪和前瞻的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究將成為可能。這將為本病的治療提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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