葉光福 楊博 吳志雄

重度子癇并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及多器官功能障礙綜合征（MODS）是多種致病因素所導致，病情危重且進展迅速，病死率極高[1]，做到早期診斷并及時正確治療是提高搶救成功率的關鍵[2]。筆者回顧性分析了6 例重度子癇并發(fā)DIC及MODS患者的臨床資料，旨在探討其臨床有效搶救措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年2月中山市博愛醫(yī)院收治的重度子癇并發(fā)DIC及MODS患者6 例，年齡23～32 歲，平均26 歲。其中初產(chǎn)婦4 例，經(jīng)產(chǎn)婦2 例;孕周31～37 周者3 例，＞37 周者3 例；剖宮產(chǎn)3 例，陰道分娩3 例;6例孕婦均為單胎妊娠。

1.2 臨床表現(xiàn) 6 例患者均表現(xiàn)為產(chǎn)后大量出血及陰道內(nèi)不凝血，出血量為1400～6000 mL，平均2700 mL，4 例患者伴有肉眼血尿，合并有消化道出血者1 例，皮下出血者1 例，手術切口滲血2 例，腹腔內(nèi)出血1 例，所有病例均伴有多個臟器功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 控制病因 對于重度子癇并發(fā)DIC及MODS患者控制病因應立刻終止妊娠，不可采用期待治療；終止妊娠時解除子癇的惟一有效方法，可徹底去除母體內(nèi)炎性反應，減少炎癥介質(zhì)形成。

1.3.2 糾正DIC (1)抗凝及改善微循環(huán)治療：凝血功能亢進是DIC的基本病機，而且凝血及抗凝血、纖溶及抗纖溶混合存在于DIC過程中，因此采用肝素及ATⅢ等抗凝劑以阻斷凝血反應的惡性反復過程是糾正DIC的重要方法，重度子癇合并DIC應給予小劑量肝素；(2)合理使用抗纖溶劑：對于晚期DIC患者，出血的主要原因為繼發(fā)性纖溶亢進，故可在肝素等抗凝治療基礎上另外使用止血環(huán)酸等抗纖溶藥物以止血。

1.3.3 器官支持 6 例患者均伴有MODS，故需對容易受損的心、腦、腎等器官實施適當保護措施及危重癥器官支持療法。(1)循環(huán)支持：主要包括合理降壓及液體平衡管理，對應用硫酸鎂解痙后收縮壓依然≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg者進行降壓，降壓閾值要＜140/90 mmHg，首選烏拉地爾靜脈推注，起始劑量為20 mg，每間隔10～15 min增加20～40 mg，最大劑量為220 mg，另外也可選用硝苯地平、酚妥拉明及硝酸甘油等；加強液體平衡管理，積極防治產(chǎn)后出血，對孕婦中心靜脈壓進行檢測并調(diào)整輸液，以避免輸血過量、輸液過量及擴容過度。(2)呼吸功能支持：女性在妊娠期呼吸代償功能降低，耗氧量加大，對于具有插管指征者當盡早予以插管，呼吸功能支持的目標為保持PaO2≥70 mmHg、SaO2＞0.92～0.95。(3)腦及神經(jīng)系統(tǒng)支持：重度子癇患者神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙的主要因素為抽搐，故合理使用硫酸鎂（一般使用4～6 g硫酸鎂靜推后持續(xù)靜滴）以進行神經(jīng)系統(tǒng)支持治療；同時可適宜應用苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜是神經(jīng)系統(tǒng)支持的另一重要方法；另外，根據(jù)患者實際情況要進行降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫等對癥支持療法。(4)腎臟支持：上述控制血壓及加強液體平衡管理等療法本身即為腎臟支持治療的重要方面；另外，可應用持續(xù)性血液凈化療法，以有效清除患者血液內(nèi)的毒素及炎癥介質(zhì)，從而維持患者機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(5)胎盤功能支持：重度子癇孕婦的胎盤血液供應處于低灌注狀態(tài)，胎盤功能下降，給予孕婦左側臥位可消除下腔靜脈受子宮壓迫；降壓治療時需進行控制，避免快速降壓，以利于維持子宮胎盤的正常循環(huán)；同時合理藥物低分子肝素及阿司匹林等藥物，也可有效改善子宮胎盤血流，利于胎兒血氧的供應。

2 結果

6 例重度子癇并發(fā)DIC及MODS孕婦中，治愈4 例，死亡2例，治愈率66.67%，病死率33.33%；新生兒死亡2 例，病死率33.33%。

3 討論

加強圍產(chǎn)期孕婦保健并及時治療子癇患者是預防DIC及MODS的關鍵[3]。本次研究的6 例患者均為重度子癇所致，其中有2 例孕婦未按時進行產(chǎn)前檢查，當病情嚴重后在基層醫(yī)院救治，由于醫(yī)療條件所限無法得到有效搶救及治療，結果當此兩位患者轉入本院后由于病情延誤而喪失了最佳搶救時機，最終死亡。

治療重度子癇并發(fā)DIC及MODS的最根本方法為控制或去除病因、及時正確治療子癇以防止內(nèi)外源性物質(zhì)進入血液[4]。同時積極、合理的器官支持療法是防治MODS的有效方法，可明顯改善和提高孕婦的臨床預后。目前，對子癇的發(fā)病機制及病因尚未徹底明確，而重度子癇并發(fā)DIC及MODS已經(jīng)屬于妊娠期高血壓病變的危重時期，終止妊娠是搶救成功的最有效手段[5]；DIC發(fā)生于產(chǎn)前時，一定要結合產(chǎn)婦孕周等情況解決好分娩問題，對于未出現(xiàn)宮縮或不能經(jīng)陰道分娩者需及時選擇剖宮產(chǎn)以終止妊娠，通過各種保守療法均無效者，則需迅速切除子宮，即便孕婦處于休克情況，也需在抗休克治療的同時實施子宮切除手術。

綜上所述，早期診斷、正確治療是重度子癇并發(fā)DIC及MODS搶救成功的關鍵。治療是否及時、正確直接決定著搶救成功率，醫(yī)務人員在對患者實施檢查時需同步進行各項急救措施，盡量爭取時間以避免由于延誤而錯過最佳搶救時機。

[1]樊小琴.31 例產(chǎn)科DIC的臨床探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（10）：58-59.

[2]龔波，杜景云，俞菁，等.妊娠期高血壓疾病血漿凝血酶生成活性檢測的意義[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（1）：60-62.

[3]趙麗芝，張鴻偉，任寶軍，等.重度子癇患者凝血功能與血小板檢測的變化及臨床意義[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（3）：87-88.

[4]宋玉娟，宋玉民.重度妊高征并發(fā)MODS 33 例臨床分析[J].泰山醫(yī)學院學報，2007，28（11）：904-905.

[5]陳敦金，王曉怡.妊娠合并多器官功能障礙綜合征患者原發(fā)病因及其死亡原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（10）：655-657.