梁德軍 趙希玲

1.遼寧省丹東市醫(yī)藥有限公司，遼寧丹東 118000；2.遼寧省丹東市中心醫(yī)院，遼寧丹東118002

肝硬化伴發(fā)自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率為50.0%左右，肝硬變后由于免疫細(xì)胞清除能力下降或由于肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和血流的改變，細(xì)菌異常繁殖，腸道黏膜淤血水腫，通透性增強(qiáng)，形成腹膜炎[1]。腹膜炎一方面直接損傷肝臟并且能促使產(chǎn)生釋放細(xì)胞因子內(nèi)皮素、NO及IL-2，IL-6等，加重了肝臟的功能和結(jié)構(gòu)的損害，加速肝硬化的發(fā)展并且可誘發(fā)并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低肝硬化病人的生活質(zhì)量[2]。消除炎癥因子是延緩肝硬化進(jìn)展，提高肝硬化自發(fā)性腹膜炎治療療效的關(guān)鍵[3-4]。首先抗菌藥物的使用應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、廣譜、安全的原則[5]。當(dāng)前隨著中藥的發(fā)展，很多中藥（中成藥與中藥湯劑）開始應(yīng)用于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的治療[6]。本文通過病例分析與調(diào)查，具體探討了肝硬化自發(fā)性腹膜炎采用中西藥結(jié)合治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2008年1月～2012年12月收治的肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者82例，納入病例標(biāo)準(zhǔn)：肝功能分級(jí)為B級(jí)和C級(jí)；年齡18～65歲；符合西醫(yī)肝硬化自發(fā)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意者。其中男62例，女20例，男女比例為3.1︰1；年齡最小20歲，最大60歲，平均（45.6±12.8）歲。臨床表現(xiàn)：腹脹78例，尿量減少65例，腹部壓痛34例，發(fā)熱33例，腹痛28例，腹肌緊張18例，腹瀉12例。根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組各41例，兩組的臨床表現(xiàn)、年齡與性別對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療，包括合理使用利尿劑、護(hù)肝解毒、電解質(zhì)及酸堿平衡等。根據(jù)指征使用抗病毒藥物（聯(lián)合抗生素治療），抗生素主要為氧氟沙星口服100mg，每天3次。在此基礎(chǔ)上治療組加用自擬中藥湯治療，組方：大黃10g、枳實(shí)10g、赤芍10g、人參10g、厚樸10g，水煎200mL，每日兩次口服。兩組的治療療程為14d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》及洛陽會(huì)議《肝硬化療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》，痊愈：治療后癥狀完全消失；顯效：治療后癥狀基本消失；有效：治療后癥狀有所改善；無效：治療后癥狀無改善甚或惡化[4]。

兩組在治療前后采用放射免疫法測量血清IL-6與NO含量，試劑盒為解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所提供，批號(hào)為20070212。

表2 兩組治療前后血清IL-6與NO含量對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后血清IL-6與NO含量對(duì)比（±s）

注：組內(nèi)比較，t=9.223，5.225，10.223，7.112，*P＜0.05；組間比較，t=4.223，3.225，#P＜0.05

指標(biāo) n 治療組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后NO（μmol/L） 41 26.85±10.85 16.52±7.21*# 26.32±11.25 20.98±9.45* IL-6（pg/mL） 41 554.25±18.28 288.12±12.28*# 553.25±10.25 375.52±17.52*

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血清IL-6與NO含量對(duì)比采用t檢驗(yàn)與方差分析，療效對(duì)比采用軼和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

對(duì)照組的總有效率為68.3%，治療組的總有效率為87.8%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=12.362，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 血清IL-6與NO含量對(duì)比

經(jīng)過觀察，兩組治療前血清IL-6與NO含量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組間與組內(nèi)對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

在祖國醫(yī)學(xué)中，以濕熱為標(biāo)、脾虛為本為肝硬化自發(fā)性腹膜炎的主要病機(jī)。本研究治療組的自擬中藥方可以清熱涼血、退血中瘀熱、使熱與濕離、濕熱膠結(jié)得解、濕邪易去，從而共同發(fā)揮作用。組方包括人參、厚樸、大黃、積實(shí)、赤芍等。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，人參皂甙有保護(hù)肝臟的作用，對(duì)肝硬化的肝損傷有抑制作用，能改變機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、促進(jìn)紊亂功能恢復(fù)和機(jī)體損傷修復(fù)、增強(qiáng)免疫力，提高對(duì)各種有害刺激的防御功能完成的。大黃可促進(jìn)膽汁、膽汁酸和膽紅素分泌，解除膽道括約肌痙攣；大黃對(duì)病毒有明顯的抑制和滅活作用，使肝細(xì)胞的炎癥消失，肝細(xì)胞得以保護(hù)[11]。本研究對(duì)照組的總有效率為68.3%，治療組的總有效率為87.8%，組間對(duì)比差異明顯（P＜0.05）。兩組治療前血清IL-6與NO含量對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），治療后組間與組內(nèi)對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，中西藥結(jié)合治療肝硬化自發(fā)性腹膜炎能提高治療療效，其可能機(jī)制減少了血清NO及IL-6的產(chǎn)生，從而減輕對(duì)肝臟的損害，從而延緩肝硬化的進(jìn)展。

3 討論

自發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率高[7]。在肝硬化自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生機(jī)制中，其中NO、IL-6有重要作用。IL-6能刺激血管平滑肌收縮的強(qiáng)烈抑制劑，通過iNOS途徑使NO增加而致血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致門靜脈高壓[8]。IL-6可以抑制膠原酶活性，減少膠原蛋白降解，從而發(fā)揮作用。NO對(duì)肝硬化門脈高壓所致的高動(dòng)力循環(huán)起關(guān)鍵作用， NO可與活性氧自由基反應(yīng)形成毒性更強(qiáng)的自由基介導(dǎo)肝組織的脂質(zhì)過氧化損傷，這也是肝硬化自發(fā)性腹膜炎發(fā)生的重要原因之一[9]。肝硬化腹水癥狀伴畏寒發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張及壓痛；急性腹膜炎時(shí)則腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，且由于疼痛或腹肌緊張可導(dǎo)致腹式呼吸減弱或消失。

在治療中，三代頭孢菌素一般作為首選的經(jīng)驗(yàn)性用藥，最常用的是頭孢噻肟、頭孢他啶等。氟喹諾酮類抗生素包括氧氟沙星、左旋氧氟沙星、諾氟沙星等，但是長期應(yīng)用可導(dǎo)致耐藥株明顯增多，治療效果逐漸下降[10]。研究顯示以口服氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星或增效復(fù)方磺胺等抗生素作一級(jí)預(yù)防對(duì)預(yù)防第一次肝硬化自發(fā)性腹膜炎發(fā)生和肝硬化自發(fā)性腹膜炎的復(fù)發(fā)有效。出現(xiàn)對(duì)某種抗生素呈耐藥的細(xì)菌導(dǎo)致的感染是潛在的問題。

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